介绍及翻译：杜斌 |
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Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1) Virus in Humans  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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重组猪流感病毒包含A型人、猪和禽流感病毒的基因 |
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1998年美国最早报道 |
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2005年至2009年报道12例患者感染猪流感病毒 |
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2009年4月15日和17日，CDC证实2例人感染猪源性A型流感(H1N1)病毒(S-OIV)病例 |
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基因组合从未在A型人或猪流感病毒中发现 |
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截止2009年5月5日，墨西哥、加拿大也有病例报道 |
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本文介绍没有发现的最初643例确诊病例情况 |
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方法学 |
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[病例1] |
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一名患有哮喘的10岁男孩 |
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加利福尼亚州圣迭哥县(San Diego) |
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2009年3月30日出现发热、咳嗽和呕吐 |
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4月1日开始对症治疗，约1周后恢复 |
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鼻咽部标本分离的A型流感病毒无法分型 |
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送往中心实验室鉴定：A型检测阳性，但人H1和H3亚型检测阴性（实时RT-PCR） |
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4月15日，CDC收到标本，鉴定为新型猪源性A型流感(H1N1)病毒 |
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同日，CDC通知加州卫生署，由州和当地卫生部门以及动物检疫部门进行流行病学调查 |
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发现一种病毒，根据GeneBank资料，其中包含来自北美猪中传播的重组猪流感病毒基因以及来自欧亚大陆病猪的编码神经氨酸酶和基质蛋白质的两种基因 |
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[病例2] |
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一名9岁女孩（与病例1无任何流行病学关联） |
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加利福尼亚州的Imperial县 |
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2009年3月28日出现咳嗽和发热 |
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2日后就诊，留取鼻咽拭子，使用阿莫西林/棒酸治疗后恢复 |
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鼻咽标本送往圣迭哥的研究中心，鉴定为无法分型的A型流感病毒 |
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CDC于4月17日收到标本，鉴定结果同病例1 |
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4月17日，CDC将2例患者情况报告WHO |
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流行病学调查 |
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两个病例近期均无猪接触史 |
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根据出现2例无流行病学关联的新型S-OIV感染病例的规定，CDC通知各州和各地卫生部门 |
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开展病例调查 |
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加强对不能鉴定亚型的A型流感病毒的监测 |
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S-OIV感染的疑诊标准 |
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急性发热性呼吸系统疾病，以及 |
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居住在有人感染S-OIV确诊病例的地区，或 |
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曾到上述地区旅行，或 |
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发病前7日曾与上述地区的患者接触 |
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要求 |
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疑诊患者留取鼻咽拭子 |
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报告所在州和当地卫生部门 |
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在州立公共卫生实验室进行RT-PCR初检 |
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州立公共卫生实验室将所有无法鉴定亚型的A型流感病毒送交CDC |
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修改A型猪流感(H1N1)病毒感染的确诊标准 |
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急性发热性呼吸系统疾病，以及 |
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实时RT-PCR和（或）病毒培养确诊存在S-OIV |
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实时RT-PCR |
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分析的技术细节可参见WHO全球流感计划网站 |
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www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/CDCrealtimeRTPCRprotocol_20090428.pdf |
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核酸序列及系统进化分析（略） |
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结果 |
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病例 |
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2009年4月15日至5月5日，美国41个州共确诊642例病例（图1和2） |
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墨西哥和加拿大及其他国家也有病例报告 |
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381名患者资料完整，其中18%于发病前7日内曾到墨西哥旅行，最终7名患者入院治疗 |
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早期进行的调查发现了4个群体 |
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南加州学校和大学（7名学生）；Delaware（22名学生）；
得克萨斯（5名学生）；纽约（70名患者，包括学生、学校职工和学生的接触者） |
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人口统计学资料和临床特点 |
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年龄从3个月到81岁，40%的患者年龄10-18岁，仅有5%超过51岁（表1） |
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最常见症状包括发热(94%)、咳嗽(92%)、咽痛(66%)、腹泻(25%)和呕吐(25%) |
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住院情况已知的399名患者中，36名需要住院治疗（其中22名可得到住院资料） |
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» 年龄19个月至51岁，4名患者年龄< 5岁 |
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» 9名患者有慢性疾病 |
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» 7名患者在发病前7日内有墨西哥旅行史 |
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» 11名患者有影像学确诊的肺炎（其中包括纵隔气肿、坏死性肺炎和脓胸各1例） |
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» 8名患者需要入住ICU |
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» 4名患者因呼吸功能衰竭需要机械通气 |
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» 14名患者应用奥司他韦 |
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» 截止5月5日 |
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• 18名患者急性病程恢复 |
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• 2名患者（一名既往健康的23个月儿童，一名既往健康的30岁女性）仍存在呼吸功能衰竭 |
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• 2名患者（一名患有新生儿重症肌无力的22个月儿童，一名33岁妊娠期女性）死亡 |
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实验室检查 |
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所有642例患者的临床标本实时RT-PCR检测S-OIV阳性 |
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来自美国13个州的49株S-OIV分离株经过CDC测序，99-100%的基因序列相同 |
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对于病例1分离的病毒A/California/04/2009的所有基因序列进行系列进化分析 |
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» 基因组包含与北美传播的重组猪流感病毒相似的6个基因片段(PB2, PB1, PA, HA, NP和NS)（表2） |
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• PB1,PB2,PA,NP和NS基因与北美传播的重组猪流感病毒具有密切的同源性（99-100%的序列相同） |
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• S-OIV的HA与近期人感染重组A型流感(H1)病毒相似 |
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> HA1区域20-30个氨基酸不同 |
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» 编码神经氨酸酶(NA)和M蛋白的基因(M)与欧亚大陆猪群中传播的A型流感病毒密切相关（图3） |
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• S-OIV的NA与欧亚来源的猪流感病毒（如A/swine/Belgium/1/83 H1N1）具有密切的同源性 |
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> 近期北美人感染重组猪H1N1流感病毒的NA与此不同，超过77个氨基酸存在差异 |
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• M基因与欧亚来源的猪流感病毒具有高度同源性（图3） |
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> 丝氨酸31突变为门冬酰胺，导致对M2阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺）的耐药 |
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> 上述突变见于欧亚病毒株而非美国病毒株 |
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» 流感病毒这种特殊的基因片段组合既往从未见诸报道 |
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» 既往北美重组A型猪流感(H1)病毒包含 |
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• 血凝素(HA)，核蛋白(NP)，NA，M和非结构性蛋白(NS)基因，均源于经典的A型猪流感病毒 |
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• 聚合酶PB2和PA基因，源于北美的禽流感病毒 |
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• 聚合酶PB1基因，源于A型人流感病毒 |
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所有S-OIV均对奥司他韦和扎那米韦敏感（表3） |
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讨论 |
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4月25日和26日，WHO和美国先后宣布进入公共卫生紧急状态 |
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4月29日，WHO将流感大流行的警戒级别从4级提高到5级，提示在WHO划分的一个区域中至少2个国家内存在人与人的传播 |
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人群中S-OIV感染的出现表明，自1968年发生A型流感(H3N2)以来最为严重的流感大流行的危险 |
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美国多数病例为自限性，无并发症，发热性呼吸系统疾病和症状与季节性流感相似 |
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38%的病例有恶心或腹泻，与季节性流感不同 |
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60%的患者不足18岁 |
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提示儿童和青年人更为易感，或 |
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社交网络差异的后果，或 |
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病例选择偏倚（更多学生接受检测，较少老年人接受检测） |
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新病例持续出现，提示人与人之间的传播还在继续 |
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人群间的传播方式尚未明确 |
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相信通过感染者咳嗽产生的飞沫传播 |
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有可能通过接触受到呼吸道或胃肠道分泌物污染的物品传播 |
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由于很多患者发生腹泻，粪便中病毒排毒以及粪口传播的可能性应当考虑 |
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S-OIV感染的潜伏期可能为2-7天 |
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根据季节性流感研究结果推测，S-OIV感染患者可能从发病前1天至发病后5-7天或直至症状缓解均可排毒 |
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儿童或免疫功能抑制或病情危重者传染期可能更长 |
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临床表现尚在研究中 |
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自限病程，预后严重（呼吸功能衰竭，死亡） |
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临床表现多样，与较早猪源性流感病毒及季节性流感病毒感染相似 |
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» 季节流感流行时死亡多与继发感染（原发病毒性肺炎，继发细菌性肺炎，慢性基础疾病恶化）有关 |
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» 上述情况在S-OIV感染也可能存在 |
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» 并发症高危人群：5岁以下儿童，65岁以上老年人，患有慢性基础疾病的儿童和成人，妊娠期妇女 |
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S-OIV感染发生于A和B型季节性流感病毒活性降低的季节 |
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A型流感(H1N1)病毒、A型流感(H3N2)病毒、B型流感病毒以及S-OIV并存可能对诊断和治疗造成困难 |
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CDC研制了实时RT-PCR检测试剂盒 |
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治疗季节性流感有两类药物 |
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神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦） |
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» S-OIV体外敏感 |
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» CDC推荐使用 |
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» FDA推荐奥司他韦用于1岁以下婴儿流感的治疗以及3个月以上婴儿的药物预防 |
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金刚烷胺和金刚乙胺 |
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» S-OIV体外耐药 |
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S-OIV的预防和控制措施基于季节性流感的了解以及对可能传播途径的推测 |
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确诊及疑似患者的直接接触者应采取接触隔离和飞沫隔离措施，包括使用隔离衣，手套，防护眼镜，面罩，N95口罩 |
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*The members of the Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1) Virus Investigation Team are listed in the Appendix |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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