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促进国际与国内危重病医学界的学术交流
 促进危重病医学基础知识的普及和传播
     
 
   成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会
     Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically patient      
推荐及翻译：杜斌               
       
      [ 专家视点 ] 许媛：有关 2009 ASPEN/SCCM 重症患者营养治疗指南中一些推荐的理解  
       
  注 本指南同时在 SCCM 官方网站 、
      Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 、Crit Care Med Vol. 37, No.5  全文发布
       
 
   
  指南的局限性
  » 指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善
  » 在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见
     
  指南的参考文献
  » 时至2008年5月的307篇文献及19个表格
     
  目标患者人群
  » 成年内科和外科危重病患者
  » 预期ICU住院日>2或3天
  » 不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者
     
  目标医务人员
  » 所有参与危重病患者营养治疗的人员，包括医生、护士、营养师、药剂师、呼吸治疗师和理疗师
     
  推荐意见的分级系统
   
     
     
  推 荐 意 见
    开始肠道喂养
  1 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）
开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症 以及 胃肠道功能（E 级）
  2 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）
  3 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）
  4 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）
应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）
  5 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）
  6 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）
  7 ICU中可进行经胃或经小肠喂养
如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）
如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）
   （见第4部分 EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）
       
    如何进行EN
  1 如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）
对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级）
  2 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）
  3 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN：
    » 如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）
    » 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）
    » 疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级）
       
    肠内营养的剂量
  1 应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）
能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定
使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确
对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级）
  2 住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级）
  3 如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）
对于已经使用EN的患者若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对患者有害（C 级）
  4 应当对提供蛋白的充分性进行持续评估。由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白
对于 BMI ≥ 30 的患者，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或多发创伤患者可能更高（E 级）
  5 对肥胖的危重病患者，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养
对于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目标不应超过能量需求目标的60-70%，或11–14kcal/kg实际体重/天 (或22–25 kcal/kg理想体重/天)
I类和II类患者（BMI 30-40）的蛋白入量应 ≥ 2.0 g/kg 理想体重/天，III类患者（BMI ≥ 40）的蛋白入量应 ≥ 2.5 g/kg 理想体重/天
能量需求的确定见其他部分（D 级）
       
    EN耐受性和充分性的监测
  1 在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始 EN（E 级）
  2 应当监测患者对 EN 的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E 级）
应当避免不恰当终止 EN（E 级）
胃残余量< 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级）
在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻（C 级）
  3 鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C 级）
  4 应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E 级）        应当采取降低误吸危险的措施（E 级）
研究显示以下措施能够降低误吸风险：
    » 对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30° - 45°（C 级）
    » 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D 级）
    » 对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物
如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）
    » 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）
    » 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）
  5 染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）
  6 对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E 级）
       
    选择适当的肠内营养制剂
  1 添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的患者人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气危重患者)，慎用于严重全身性感染患者（对于外科ICU患者，A 级）（对于内科ICU患者，B 级）
不符合使用免疫调节营养制剂标准的患者应使用标准的肠内营养制剂（B 级）
  2 急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的患者应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级）
  3 为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级）
  4 如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）
       
    辅助治疗
  1 使用益生菌可以改善特殊危重病患者的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C 级）
由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐
似乎不同益生菌的疗效及对患者预后的影响存在差异，因此难以做出普遍适用的推荐意见
与此相似，由于文献中的证据相互矛盾，而且使用的菌种各异，因此目前对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的患者也不做任何推荐
  2 所有使用特殊营养治疗的危重病患者均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B 级）
  3 烧伤、创伤和综合性ICU患者可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级）
  4 复苏完全、血流动力学稳定的危重病患者若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益
所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危患者应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C 级）
       
    有适应症时应尽可能加强PN的效果
  1 如果无法使用EN，应评估PN治疗的必要性（见何时使用PN部分的第1, 2和3推荐意见，肠道喂养剂量部分的推荐意见3）（C 级）
如果患者需要使用PN，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C 级）
  2 对于所有使用PN的ICU患者，至少最初应当考虑轻度的允许性喂养不足
一旦确定了能量需求目标，则PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）
最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以满足能量需求（E 级）
对于肥胖患者 (BMI ≥ 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）
  3 患者入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）
  4 应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）
血糖目标范围110–150 mg/dL可能较为适宜（E 级）
  5 ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）
  6 应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量
直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN（E 级）
       
    呼吸功能衰竭
  1 特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU患者（E 级）
   （不应与选择适当的肠内营养制剂中推荐意见2相混淆）
  2 急性呼吸衰竭患者可考虑使用限液型高热卡制剂（E 级）
  3 应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E 级）
       
    肾脏功能衰竭
  1 急性肾功能衰竭或急性肾损伤的ICU患者应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见
如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(含有特殊的电解质浓度)（E 级）
  2 接受血液透析或持续肾脏替代治疗的患者应增加蛋白质入量，最高可达2.5 g/kg/天
肾脏功能不全患者不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C 级）
       
    肝脏功能衰竭
  1 对于肝硬化和肝脏功能衰竭患者应慎用传统评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E 级）
  2 急性和（或）慢性肝脏疾病的ICU患者应优先使用EN进行营养支持治疗
肝脏功能衰竭患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E 级）
  3 罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU患者应当使用标准的肠内营养制剂
支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病患者（C 级）
       
    急性胰腺炎
  1 入院时，应评估急性胰腺炎患者的疾病严重程度（E 级）
重症急性胰腺炎患者一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C 级）
  2 轻中度急性胰腺炎患者不需要营养支持治疗（除非发生意外的并发症或7天内无法恢复口服进食）（C 级）
  3 重症急性胰腺炎患者应通过胃或空肠途径进行肠内喂养（C 级）
  4 可以通过以下措施提高重症急性胰腺炎患者对EN的耐受性：
    » 通过早期开始EN尽量缩短入院后肠梗阻的时间（D 级）
    » 在胃肠道远端进行EN输注（C 级）
    » 将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂（E 级）
    » 从推注改为持续输注（C 级）
  5 重症急性胰腺炎患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）        住院5天内不应使用PN（E 级）
       
    临终状态下的营养支持
  1 对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须
应当根据患者/家属有效沟通、实际目标以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（E 级）
     
     
     
  扩展学习
    [ 专家视点 ] 许媛：有关 2009 ASPEN/SCCM 重症患者营养治疗指南中一些推荐的理解  
     
 
 
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