|
推荐意见 |
推荐级别 |
| I. 肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见 |
| A. |
应使用常规开始RRT的标准 |
D
|
| B. |
应当在出现并发症之前开始治疗 |
E |
| C. |
尿素氮（BUN）和肌酐改变的速度较其绝对值更重要 |
C |
| |
尽管多数病例应当在BUN 20-30 mmol/L之前开始RRT。多数情况下，在BUN升至上述水平前开始RRT是合理的 |
|
| D. |
应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度，并结合患者临床情况决定开始 RRT |
|
|
| II. 间断与持续治疗：标准及推荐意见 |
| A. |
根据患者病死率的资料，尚无充分证据推荐CRRT或IHD，但资料显示，CRRT治疗时肾脏预后更佳 |
|
| B. |
共识支持对合并AKI的ICU患者进行CRRT |
E |
| |
CRRT尤其适用于血流动力学不稳定或液体平衡有问题的患者 |
|
| C. |
对脑水肿或有脑水肿风险的患者CRRT有特殊的益处 |
C |
| D. |
IHD可用于血流动力学稳定患者的疾病恢复期。应当根据本单位组织因素决定IHD的使用 |
|
| E. |
腹透（PD）不应常规用于ICU合并AKI的危重病患者 |
C |
|
| III. 肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见 |
| A. |
肾功能衰竭患者进行IHD时Kt/V应至少达到1.2，每周3次 |
A
|
| |
越来越多的证据表明，对于合并AKI的危重病患者，IHD增加至每日1次或接近每日1次更为有益，但尚有待进一步的试验资料证实 |
|
| B. |
尚不知道CRRT的理想治疗剂量；然而，推荐CVVH（后稀释）和CVVHDF的超滤量至少应达到35 ml/kg/h |
C |
| |
尚有待RENAL研究的结果以进一步增加我们的认识。此外，即使在RRT过程中治疗间断终止，35 ml/kg/h仍能保证足够的CRRT治疗剂量 |
|
| C. |
前稀释CRRT降低溶质清除率，因此应当考虑将2 L/h的超滤量增加15%，或将4.5 L/h的超滤量增加40% |
|
| D. |
在患者预后或肾脏预后方面，尚无证据表明CVVH（对流）优于CVVHDF（弥散+对流）。如果由于机器的限制不能使得CVVH达到足够的超滤量，可以考虑进行CVVHDF。严重全身性感染患者应当考虑选择以对流为主的溶质的清除模式（见第12部分） |
|
| E. |
应当根据本单位常规或临床医生的指导对CRRT/IHD的溶质清除率进行评估。每日测定BUN和Cr，但对其绝对值尚无推荐意见。pH值及血钾应达到正常水平，根据患者临床情况定期复查动脉血气分析 |
|
| F. |
应努力保证治疗效率，至少达到85%的处方剂量 |
E |
|
| IV. 置换液的选择：标准及推荐意见 |
| A. |
碳酸氢盐置换液具有理论上的缺点，但目前尚无资料证实任何一种置换液效果更佳 |
C
|
| B. |
乳酸升高达到或超过5 mmol/L，同时合并代谢性酸中毒进行性加重时，提示乳酸不耐受，此时应将置换液换为碳酸氢盐。对于既往严重乳酸酸中毒（pH < 7.2）伴乳酸 ≥ 8 mmol/L，或乳酸升高 ≥ 5 mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受），或合并重度肝功能障碍患者，最初应当采用碳酸氢盐置换液 |
C |
|
| V. 透析器和滤器的膜的选择：标准及推荐意见 |
| A. |
尚无确切证据表明应避免使用改良的纤维素膜，然而除非有其他资料证实，推荐使用生物相容的合成膜而非纤维素膜 |
|
|
| VI. 抗凝的选择：标准及推荐意见 |
| A. |
共识认为可以成功实施无抗凝CRRT |
D
|
| |
在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT： |
|
| |
1. INR > 2-2.5 |
|
| |
2. APTT > 60s |
|
| |
3. 血小板缺乏，如血小板计数 < 60 x 103/mm3 |
|
| |
4. 高出血风险 |
|
| |
5. 正在使用活佛蛋白C治疗 |
|
| B. |
凝血指标和血小板计数正常，且没有出血风险的患者可以使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH） |
C |
| |
UFH价格便宜，所有医生均熟悉其用法，而且有拮抗剂 |
|
| C. |
UFH的建议用法 |
|
| |
» 根据临床情况选择2000-2500 IU的负荷剂量 |
|
| |
» 出血风险增加的患者可不使用负荷量 |
|
| |
» 输注 5-10 IU/kg/h |
|
| |
» 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标稳定，目标使APTT达到正常值的1-1.4倍 |
E |
| |
» 如有临床指征，亦可考虑达到更高的抗凝水平剂量 |
|
| D. |
APTT并非总能反映UFH的抗凝效果，并且APTT延长与滤器寿命并不相关 |
|
| E. |
ACT并不精确，尤其使用小剂量UFH时，因此应谨慎解读。不建议用于危重病患者的凝血监测 |
|
| F. |
使用LMWH时应当参考各个药物的指南，但长期用药时建议监测抗-Xa因子水平（靶浓度0.25-0.35 U/ml） |
E |
| G. |
所有使用UFH或LMWH的患者均应每日监测血小板计数。如果发生肝素诱导的血小板缺乏（HIT），应停用肝素，考虑采用替代抗凝方案 |
C |
| H. |
尚无证据表明新一代肝素替代物（如达那肝素、水蛭素、磺达肝素或阿加曲班）优于UFH/LMWH。但目前安全数据有限，尚不能进行任何推荐 |
|
| I. |
局部枸橼酸抗凝是一种有效的治疗，尤其是出血风险增加时 |
C |
| |
为了避免出现并发症，应制定并遵循严格的治疗方案 |
|
| J. |
出血风险高时，前列腺素也是有效的“抗凝剂” |
E |
| |
通常使用较低剂量（2.5-10 ng/kg/min）。前列腺素尤其适用于复杂的临床情况，近期蛛网膜下腔出血需进行RRT的AKI患者 |
|
| K. |
前稀释可以作为一种辅助抗凝措施 |
C |
| |
尤其推荐用于无抗凝时。为保持治疗效率，需相应增加超滤液量 |
|
|
| VII. 血管通路：标准及推荐意见 |
| A. |
应使用 > 11 FG 的聚氨酯双腔静脉导管 |
D |
| B. |
右颈内静脉置管时再循环最少 |
C |
| |
尽管应根据患者情况决定置管部位。对于很可能依赖透析的患者，应尽可能避免使用锁骨下置管 |
C |
| |
因锁骨下血管狭窄的比例很高。锁骨下及颈内静脉置管时导管尖端应位于上腔静脉，而股静脉置管尖端应在下腔静脉，因此需要使用长度为20-24 cm的导管 |
|
| C. |
置管时可使用血管超声 |
B |
| D. |
没有感染且等待转入肾内科进行肾脏替代治疗的患者可考虑使用隧道导管 |
|
| E. |
每个单位应制定插管、导管护理和微生物监测指南 |
|
|
| VIII. 肾脏替代治疗时的药物剂量调整：标准及推荐意见 |
| A. |
CRRT时不应根据针对病情稳定的慢性病患者或IHD患者的诺模图（nomogram）确定用药剂量 |
|
| B. |
如有可能应监测药物浓度。临床医生应注意这些患者可能发生的用药剂量不足，尤其是使用抗生素治疗严重感染时 |
|
| C. |
建议咨询具有RRT时用药经验的药剂师，但是每个单位应当有RRT患者常用药物的“床旁”用药指南 |
|
|
| IX. 肾脏替代治疗的并发症：标准及推荐意见 |
| A. |
临床医生应尽量减少治疗相关并发症的风险，一旦出现并发症，应及时处理 |
|
| B. |
应当采取方法减少体外循环的温度丢失（例如特异性管路加温装置或患者加温设备）。应当定期进行微生物监测 |
|
| C. |
采用适宜的抗凝监测方法，以避免抗凝剂相关的出血或其他并发症的风险 |
|
| D. |
如果使用AN69膜进行CRRT，则不应使用ACEI以避免过敏反应 |
B |
|
| X. RRT的非肾脏适应症和相应模式：标准及推荐意见 |
| A. |
出现了很多CRRT的非肾脏适应证，但在推荐常规用于其他临床情况前尚需更多证据 |
|
| B. |
CRRT可用于清除药物或毒物，尽管IHD的溶质清除率更高。当不能进行IHD或血流动力学不稳定时，可使用血流量和超滤量较高的CVVHDF或CVVH |
|
| C. |
严重全身性感染时有理由使用血液滤过、治疗性血浆置换或吸附等辅助治疗 |
D |
| |
成人超滤量 < 2 L/h 并无益处 |
C |
| |
超滤量 35 ml/kg/h 可能是最低有效剂量 |
C |
| |
但可能需要更高的治疗剂量 |
|
| D. |
如果合并严重全身性感染的AKI患者需要进行RRT，最低治疗剂量应为35 ml/kg/h |
C |
| |
尽管最初的研究显示良好前景，但仍需进一步研究证实方可推荐HVHF普遍用于重症感染性休克的治疗 |
|
| E. |
全身性感染患者的AKI治疗效果优于PD |
C |
| |
目前共识认为，对于血流动力学不稳定的全身性感染患者CRRT优于IHD |
E |
| F. |
超滤（不论是否进行血液滤过）可用于治疗液体负荷过多，尤其是严重心衰患者 |
|
|
| XI. 医务人员 ( HCW ) 的能力要求：标准及推荐意见 |
| A. |
HCW应具有与其培训水平及责任相适应的知识 |
|
| B. |
培训内容包括肾脏替代治疗的原理、实施、抗凝监测、血管通路的放置及监测，以及治疗相关并发症。操作技能包括安装透析机或滤器，治疗的开始、维持及终止 |
|
| C. |
当硬件和耗材更换或升级时，所有人员也应进行知识更新 |
|
| D. |
每个单位应制定自己的指南，以及符合当地需求的治疗方案和教育培训计划 |
|
|
| XII. 儿科患者的特别注意事项：标准及推荐意见 |
| A. |
所有需要进行CRRT治疗AKI的重症患儿应尽早转入儿科ICU，除非有小儿肾脏内科医师在场实施或监督实施正确的治疗 |
|
|
| XIII. 重症监护后患者的管理：标准及推荐意见 |
| A. |
AKI的幸存者应根据肾脏功能恢复的情况适当降低支持治疗强度。那些需要持续肾脏支持治疗的患者应尽早请肾脏内科医生会诊 |
|
建议浏览器（IE7.0） | 站长信箱：csccm.web@gmail.com