介绍及点评：何伟 许媛 |
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Arterial Catheter-related Bloodstream Infections:
Results of an 8-year Survey in a Surgical Intensive Care Unit  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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研究背景 |
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方法学 |
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研究结果 |
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讨论 |
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结论 |
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评论（何伟 许媛） |
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背景 |
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动脉导管在重症患者中使用非常普遍，但其相关的并发症研究却不多，尤其是在ICU |
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美国医院感染控制顾问委员会在2002年颁布的预防血管内导管相关性感染指南，提出不需要采用常规更换动脉导管的策略来预防导管相关感染，其证据尚不充分 |
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本研究目的是确定成人外科ICU动脉导管相关感染的发病率，并比较动脉导管留置期间定期更换与按需更换在动脉导管感染发生率的不同 |
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方法 |
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回顾性调查研究 |
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对象 |
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法国某教学医院的SICU，1997年1月至2004年12月收治的动脉导管留置>24小时的所有患者 |
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分组 |
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定期更换组：2000年以前，每5天常规更换1次动脉导管； |
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非定期更换组：2000年以后。只有怀疑感染或不再需要时才予更换或拔除 |
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导管 |
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更换导管同时时更换压力传感器 |
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每天观察、记录穿刺局部情况两次 |
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当贴膜密封性不好时予以更换 |
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怀疑动脉导管感染的指证：穿刺局部感染征象、血培养阳性、不能解释的发热 |
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动脉导管相关性感染与定植的定义： |
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导管定植：>103菌落形成单位/ml |
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动脉导管相关性血行感染（arterial catheter-related bloodstream infection，ACBI）： |
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动脉导管培养阳性、拔除动脉导管前后2天外周静脉血培养阳性 |
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中心静脉导管培养阴性、无其它明确的感染源 |
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诊断凝固酶阴性葡萄球菌感染要求有两次阳性结果 |
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结果 |
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共收治3682名患者，入选1672名 |
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除2000年以后入选患者女性比例高于2000年以前的以外，其余基线特征无差别。（见表1） |
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两组患者共放置3247根动脉导管，平均每人1.9根。虽然两组平均每人放置导管数相同，但定期更换组导管放置天数较短。（见表2） |
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定植与感染 (见表2和图1 ) |
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导管定植 |
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共505（15.6%）根动脉导管定植，总的导管定植发生次数为30.32次/每1000导管天，动脉导管定植以及导管定植发生次数两组没有统计学差异 |
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导管相关血行感染 |
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29例次导管相关性血行感染，占全部导管的0.9%，占定植导管的5.7%。总的导管相关性血行感染发生次数为1.74次/每1000导管天。非定期更换组动脉导管相关性血行感染及其发生次数明显低于定期更换组 |
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微生物学特征： |
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动脉导管定植菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌（56%），动脉导管相关性血行感染以金黄色葡萄球菌为主（31%），定期更换组阳性菌感染占60%，非定期更换组占50%。（见表3） |
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单因素分析显示 |
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SAPSⅡ评分每增加1分，ACBI几率增加1.04倍（CI,1.02-1.06），
APACHEⅡ评分每增加1分，ACBI几率增加1.09倍（CI，1.05-1.13） |
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两组发生情况比较：非定期更换组动脉导管相关性血行感染几率是定期更换组的0.3倍（CI,0.14-0.67） |
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多因素分析显示 |
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SAPSⅡ评分每增加1分ACBI几率增加1.04倍（CI,1.02-1.06） |
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非定期更换组ACBI几率是定期更换组的0.35倍（CI,0.16-0.78） |
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住ICU超过5天患者SAPSⅡ评分每增加1分ACBI几率增加1.03倍（CI,1.01-1.05） |
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住ICU超过5天患者非定期更换组ACBI几率是定期更换组的0.31倍（CI,0.14-0.72） |
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讨论 |
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本研究目的：调查外科ICU患者动脉导管相关性感染的发生及其特点，评估基于专家经验制定的定期更换动脉导管策略是否能减少感染 |
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普遍认为动脉导管相关感染发生率明显低于中心静脉导管，但也有研究表明其实是相近的 |
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2008年Khalifa（外科ICU患者）的研究显示动脉导管放置>10 –14天, 导管定植明显增加 |
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2010年Lucet的研究（ICU患者）动脉导管放置>8天, 导管定植明显增加 |
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但以上研究均不是对照研究，无法提供任何指南性建议的依据，如要求放置>5天的动脉导管必须更换 |
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本研究表明：5天更换动脉导管不但是无效的，还有可能增加导管相关性血行感染 |
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原因可能是： |
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动脉导管细菌定植的风险并不随时间的延长而改变 |
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还有一些其它因素影响导管相关性血行感染的发生率增加 |
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a. 长期留住ICU的重症患者，由于组织水肿和血管收缩等因素导致穿刺困难和穿刺操作次数增加
血管壁损伤及多次操作是导致穿刺局部感染的易感因素
这些情况在定期更换动脉导管的可能更为突出 |
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b. 此外，ICU留住期间患者的皮肤菌落定植情况和自身免疫状态很可能发生改变 |
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本研究定期更换组每位患者并没有增加导管数，因此不能确定多次穿刺是否增加导管相关性血行感染发生率
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定期更换组平均用两根导管，第二根导管使用时间较短感染机会减少，造成总的感染率下降 |
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通常定植在血行感染之前，ACBI减少意味着定植减少 |
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相同的定植率，ACBI增加意味着更多的血管损伤 |
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虽然拔出导管时尽量做到无菌，不除外污染造成的定植率增加 |
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本研究使用聚维酮碘（碘伏）消毒皮肤，较用氯已定消毒的感染危险性高 |
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虽然阳性菌是皮肤软组织中占主导地位的定植菌，但阴性菌近年来有明显的增长的趋势，并与院内阴性菌感染增长趋势相一致 |
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其中原因可能与对近年来对MRSA的重视与控制有关 |
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研究中的问题 |
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本研究为历史对照研究，但调查前后 治疗的标准并没有差异，基线协变量的校正不能影响单因素方差获得的结果 |
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本研究只关注血行性感染而除外局部感染。而Rello等曾研究证实只有血行性感染才影响预后及花费 |
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部分病人住ICU时间短，两组穿刺次数无差别，ACBI也未见差别。然而亚组分析表明，>5天的非定期换管ACBI发生率下降 |
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未记录穿刺部位 |
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结论 |
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定期更换导管可能导致ACBI增加，为2002年CDC指南更新提供依据 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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与中心静脉导管（CVC）相比，较少研究探讨动脉导管相关性血流感染和微生物定植情况 |
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近年来有调查显示：短期留置的中心静脉导管与外周动脉导管（ACs）感染的发生率相当 |
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当动脉导管尖端培养菌落数大于15为半定量阳性，导管培养方法也沿用Maki法，但对于动脉导管的培养方法仍缺乏规范与明确 |
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有研究中应用G套管针（8cm），取尖端4cm做Maki法培养 |
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但临床上使用的外周动脉导管常常短于8cm |
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动脉导管更换与否基于定植的发生及其与血行性感染的相关关系 |
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有些研究也显示导管留置时间与病原菌定植明显相关，>8天或>10-14天将增加导管定植并应予以更换 |
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但迄今尚无有力证据说明定期更换能够使病人从中获益 |
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从1970年第一次报导动脉导管引起血行性感染（sepsis）到2008年Mermel LA（Crit Care Med 2008;36:620–621）报道的美国大约每年导管相关血行性感染（AC-related BSIs）48,000例次，这一数目还是应该引起临床医生，特别是ICU的医护人员加强重视 |
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因为目前外周动脉置管已成为ICU重症患者常规的监测手段，而且往往留置时间在一周以上 |
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导管短小、不易固定和活动度大、反复取血检查等因素都是导致血行性感染的易感因素 |
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而临床中Acs相关感染却往往被医务人员忽视而没有得到及时处理 |
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对于留置导管的重症患者，出现感染症状时拨除导管并更换外连接管及其相关设备应是重要的管理方法，这一点在ACs与CVC应是等同的 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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