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感染ICU患者的急性肾损伤：危险因素评估
Elizabeth F. Daher, Cristina N. Marques, Rafael S. A. Lima, et al. SWISS Med Wkly 2010; 138(9-10): 128-133

介绍及点评：赵鸣雁

Acute Kidney Injury in an Infectious Disease Intensive Care Unit
– An Assessment of Prognostic Factors

（CSCCM原创，转载请注明）

全文概要

背景

急性肾损伤是感染性疾病常见的并发症，但很少关于感染性疾病相关的 AKI 中致死危险因素的研究

AKI 定义为：急性肾功能障碍，导致体内代谢性废物排出受限，无法保持体内水和电解质平衡

•

院内 AKI 主要原因多种肾损伤因素，包括脓毒症、高血压、肾毒性药物、放射对比造影剂等

AKI 很常见

•

发病率在院内患者占 5%，在 ICU 发病率能达到 3%-6%

•

在 MODS 病人中需要肾脏替代治疗的死亡率很高，在 ICU 中超过 7%

在过去的十年中，尽管支持治疗措施明显进步了，死亡率却没有明显的变化，这可能与病人年龄老年化和并发多种基础疾病相关

对 ICU 中 AKI 病人致死的危险因素和危重患者的预后进行分组研究，主要危险因素包括：

•

高龄，性别，住院时间，肝脏疾病，胆道疾病，血液系统疾病，低血压，使用血管活性药、贫血，呼吸窘迫，需要应用呼吸机辅助通气，脓毒症，需要应用肾脏替代治疗，高肌酐水平，少尿，泌尿内科会诊延迟等

研究目的

AKI 是很多感染性疾病最常见的并发症，寻求感染性疾病相关 AKI 的预后因素

材料与方法

实验设计

•

回顾性的研究了 2003 年 10 月至 2006 年 9 月 ICU 的收治病人

根据 RIFLE 原则对病人进行分类，对临床和实验室的数据进行收集

•

病人分组

病人分为两组：存活组、非存活组

为了比较两组之间数据的差异，我们先假设了一些死亡相关因素，包括：

低血压、脓毒症、在 ICU 住院期间应用血管活性药（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、袢利尿剂、氨基糖甙类、ACEI 药物，需要机械通气、高血压、糖尿病、肝功衰竭、心血管疾病、手术、肿瘤、需要透析治疗、开始治疗的时间、少尿、高血肌酐（>3mg/L）、凝血机制异常、代谢性酸中毒、贫血（<10g/dL）、血小板减少、低白蛋白血症（<3g/dL）

收集出院病人或者院内死亡，还包括从 ICU 转出而在出院之前死亡的病例

病人入选第一个 24 小时后进行 APACHE II 评分和 GCS 评分

统计学分析

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变量以均数±标准差表示

•

临床数据和实验室数据采用 SPSS 10.0 和 EpiInfo 6.04b 统计分析软件进行单变量和多变量分析

•

两组之间的数据应用 t 检验和 Fisher检验

结果

病人的特点

•

此项研究共吸纳了感染性 ICU 的 722 例病人，平均年龄在 45 岁，P=0.001；其中 113 例（77%）是男性

（男性平均年龄 43岁，从 17岁至 88岁；女性平均年龄在 53岁，从 24岁至 91岁）

临床治疗

•

住院时间平均为 11天，在死亡率和住院天数之间没有明显的相关性

•

65% 的病人以 ALI 收住院，另外 35% 是住院期间进展为 AKI

收入 ICU 病房后进展为 AKI 的平均住院时间为 4天，52%的病人需要间断透析，少尿的发生率占 34%

ICU收治的原因

•

院内 ICU 收治的主要原因为：

AIDS相关疾病（28.6%），肺炎（13%），钩端螺旋体病（11.6%），脑脊髓膜炎（8.2%），组织胞浆菌病（6.8%），破伤风（5.4%），利什曼病（4.1%），肝炎（4.1%）

•

主要导致 AKI 的原因为：

脓毒症（41.5%），低血容量（28.6%），低血压（11.6%）和肾毒性药物（10.2%）

住院期间临床和实验室数据

•

病人的并发症包括：

呼吸功能障碍（19%），高血压（13%），肝脏疾病（10%），糖尿病（8.8%）和心血管问题（3.4%），导致死亡的主要原因为脓毒性休克（72%）

表1 感染性疾病相关 AKI 的特点

表2 ICU收治的感染性疾病相关 AKI 的实验室数据

RIFLE 原则和病人的转归

•

根据 RIFLE 原则，病人被分为：“risk”（5.6%），“Injury”（21.7%），“Failure”（72.7%）

定义为病人“Failure”的病人死亡率较高（p=0.007），见图1

图1 根据 RIFLE 原则分析 ICU 收治的 AKI 病人死亡率

图3 根据 RIFLE 分级分析 ICU 收治的 AKI 病人死亡率

•

实验室的总体死亡率在 66.6%，死亡率与 APACHE II 评分相关性（图2）

APACHE II 评分 < 20 的病人死亡率达到 37.2%

APACHE II 评分 20-29 的病人死亡率达到 41%

APACHE II 评分 > 29 的病人死亡率达到 90.9%

•

死因包括：

脓毒性休克（88%），MODS（5%），呼吸衰竭（2%），低血容量性休克（2%），心源性休克（1.5%）和肝功能障碍（1.5%）

图2 根据 APACHE II 评分分析 ICU 收治的 AKI 病人死亡率

死亡相关性因素

•

单变量分析显示，和死亡相关的因素包括：

血管活性药的应用、少尿、低血压、代谢性酸中毒、脓毒症、应用机械通气、高血钾、使用磺胺类药物、HIV 感染，APACHE II 评分和 RIFLE 分级

•

保护性因素包括：

PT 回升，住院时间长短、高 GCS 评分、高血压、应用 ACEI 类药物（见表4）

表4 对感染性相关 AKI 的病人单因素分析致死危险因素

•

多因素分和死亡相关的因素包括：

少尿、代谢性酸中毒、脓毒症、低血容量性休克、需要应用血管活性药、需要机械通气、APACHE II 评分

RIFLA 分级原则在专科 ICU 病人中不是一个独立的预后因素（见表5）

表5 对感染性疾病相关 AKI 病人分析其独立的致死危险因素

讨论

这项研究首次探索了巴西感染性疾病相关 AKI 的预后因素，尤其是使用了 RIFLE 分级原则

当前的研究，在存活组和非存活组，年龄差异没有统计学意义

研究中发现 AKI 发病率达到 20.3%，主要原因是脓毒症，低血容量性休克
Brivet 发现 AKI 的主要原因是脓毒症（48%），其他的血流动力学机制（32%），和肾毒性药物（20%）

在目前的研究中，ICU 的平均住院日是 11 天，存活组平均住院日是 16 天，非存活组平均住院日是 9 天

独立的严重 AKI 在 ICU 中并不常见，大约超过 80% 的病人的 AKI 与呼吸衰竭、循环衰竭相关
慢性疾病的危险因素包括肝硬化、心血管疾病和之前的肾功能不全

尽管结果发现 RIFLE 原则不是预后的独立性的因素， AKI 的病人和 RIFLE 最重级别的病人应该受到重视，得到最快捷的治疗

有几项多因素分析的研究中发现，低血压和需要机械通气的患者预后差，同样发现低血压和机械通气的病人死亡率较高
收入的病人需要机械通气被认为预后较差，或者在 ICU 的治疗过程中，危险因素可促进多脏器功能障碍

评价

[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见

回顾性研究本质上能够导致统计学分析上的一些问题
研究者感兴趣的危险因素能够导致结果的偏倚，需要应用文献、指南和临床实践经验去修正，最终才能得出有意义的结果

感染 ICU 收治病人的疾病种类和综合 ICU 有很大差异，可能会对结果产生影响

在感染性疾病相关 AKI 的危重患者具有较高死亡率，临床上应尽早识别这些危险因素，危险性因素的评分应该尽量标准化、量化，从而加强对这类危重病人的监测，给予更有效的治疗，评估病人预后和治疗效果

（CSCCM原创，转载请注明）

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