介绍及点评：黎毅敏 |
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Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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心跳骤停（Sudden Cardiac Arrest）是心血管疾病最常见的致命性结局 |
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心脏骤停后即使恢复自主循环功能（ROSC），仍有 60% 患者死亡 |
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高死亡率与心脏骤停后综合征有关，包括全身的缺血再灌注损伤、心肌抑钝、缺氧性脑病等 |
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ROSC 后进行积极的氧疗，通常是以高浓度的氧疗，这些年来存在争议 |
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供养过少会引起缺氧性损伤；供养过多，产生氧自由基，这可能导致细胞损伤和凋亡 |
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已经有不少的实验室研究支持这一理论：心脏骤停后恢复自主循环功能后暴露在高压氧治疗，会带来一定的极大的危害 |
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本研究总目标 |
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研究心脏骤停后 ROSC 高氧暴露是否会带来不好的临床结局 |
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具体说来：观察对象是心脏骤停后复苏成功并送入ICU的存活患者，目的有三： |
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一是调查在 ICU 病房，ROSC 后是否普遍存在高氧暴露的情况 |
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二是调查是否高氧暴露与 ROSC 后出院时的低存活率有关 |
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三是研究 ROSC 后高氧暴露是否与住院死亡率有关 |
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方法学 |
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实验设计 |
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多中心队列研究（Multicenter cohort study） |
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数据来源 |
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IMPACT 项目，SCCM 发展，现由 Cerner Corporation, Kansas City, Missouri 管理，用于多学科重症 ICU 研究的大型政府数据库 |
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来自参加 IMPACT 项目的 131 家成人 ICU，数据来源超过 40 万份病例 |
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参加单位每季度更新数据 1 次 |
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数据记录 |
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包括医院和 ICU 的基本资料，入院病人的来源（如急诊入院还是住院病人）、人群特点、生理资料（血流动力学指标）、操作过程、并发症、住院时间和 ICU 住院日、以及预后情况 |
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参加该工作的人员都经过 IMPACT 项目的统一培训并获得书面的资格认证 |
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参加 IMPACT 项目 ICU 提供较宽的 ICU 范围 |
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包括内科 ICU、外科 ICU、综合 ICU |
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在医院的规模等方面也有不同 |
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包括社区医院和教学医院，以及私人医院或者公立医院 |
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时间 |
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2001年 至 2005年 |
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患者 |
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非创伤引起的心脏骤停，复苏成功后收入ICU |
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入选标准 |
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年龄 > 17 岁 |
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非创伤引起的心脏骤停 |
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心肺复苏 24 小时内转入 ICU |
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转入 ICU 24 小时内有动脉血气结果 |
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调查的数据 |
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人口统计学资料、基础疾病状态、入ICU前状况、转入ICU前的原始地点、医院的状况、转入ICU 24小时内异常的生理学指标（包括生命征、血流动力学指标和实验室检查）、转入ICU后第一次动脉血气结果、转入ICU后重要的生命支持手段（如血管活性药物）、出院情况（存活或者死亡）、出院时各重要器官功能状况 |
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种族 |
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因先前的资料显示，非白人与预后较差有关，故根据入院登记的资料，IMPACT 对资料根据不同种族进行区分 |
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统计软件 |
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SPSS 15.0.1 统计分析软件 |
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连续变量以均值（保准差）或者中位数（四分位数 IQRs）表示 |
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计数资料以百分率和 95% 可信区间（CIs）表示 |
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根据第一次动脉血气结果，共划分三组暴露组 |
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Hyperoxia 高氧组 PaO2≥300 mmHg |
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Hyperoxia 低氧组 PaO2≤60 mmHg，或者 OI 值 <300 |
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正常组：非 高氧组 和 低氧组 |
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观察终点 |
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住院死亡率 |
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组与组的比较采用方差分析或者 Binomial 检验 |
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Kaplan-Meier 生存曲线比较 高氧组 和 低氧组 每日预后情况 |
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以 ORs 值表示 死亡率独立预测因子，采用多元回归分析 |
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多元回归分析共分 5 步走 |
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第一步：分析病人的人口统计学资料（demographics） |
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第二步：分析病人的情况（除外人口统计资料） |
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第三步：入 ICU 前合并基础疾病 |
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第四步：心脏骤停后生理指标改变 |
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第五步：分析高氧和低氧对住院死亡率的预测效能 |
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结果 |
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患者的基础情况 |
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8736 名患者符合前 3 条标准，2410 名患者因为缺乏动脉血气结果被排除，6326名患者纳入最后资料分析 |
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高氧组 1156 (18%)，低氧组 3999 (63%)，正常组 1171 (19%) |
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医院的基本情况 |
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入监护室 24 小时内的生命体征情况和主要的干预措施 |
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病人的转归 |
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高氧组和正常氧组的生存曲线比较 |
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住院死亡率的多元回归分析模型 |
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Exposure to hyperoxia was found to be a significant predictor of in-hospital death (OR, 1.8 [95% CI, 1.5-2.2]).This is an independent effect that persists after adjusting for all other significant risk factors. In the sensitivity analysis adjusting the model for propensity scores, the OR and 95% CIs for hyperoxia exposure did not change (see eResults and eTable 1 at http://www.jama.com) |
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高氧暴露是住院死亡的独立预测因子（OR, 1.8 [ 95% CI, 1.5-2.2 ]） |
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二次分析显示， |
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若以 PaO2≥400 mmHg 为 Hyperoxia 标准，高氧组 的死亡率（377 / 549; 69% [ 95% CI, 65%-72% ]） |
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比 低氧组（2297 / 3999; 57% [ 95% CI, 56%-59% ]）和 正常组（887 / 1778; 50% [ 95% CI, 48%-52% ]）更高 |
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讨论 |
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本调查发现 |
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ROSC 后高氧暴露非常常见 |
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ROSC 后高氧暴露与低生存率相关 |
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ROSC 后高氧暴露是住院死亡率的独立预测因子 |
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高氧暴露与患者出院时较低的各器官功能状态有关 |
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这是首个大型多中心研究调查 ROSC 后高氧暴露与较差的临床预后相关的文献 |
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本调查提示，心脏骤停复苏后治疗的高氧暴露可能带来副作用 |
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高氧暴露带来危害的可能机理 |
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缺血再灌注后的氧化应激机制 |
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本研究的缺陷 |
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IMPACT 项目设计理念从 ICU 角度进行设计，忽略了一些指标的记录，如初始心律失常、无血流供应时间、心肺复苏的质量等， |
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但从 ICU 角度设计，应可以提供动脉血气分析的结果 |
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本研究未能记录是否有低温处理 |
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本研究未记录呼吸支持的情况，比如机械通气的情况 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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本研究属于大型的临床观察，资料来源自 40 万份病例，6326 例纳入最后分析 |
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结果发现，高氧暴露对心脏骤停复苏的 ROSC 患者无益，死亡率高于血氧正常组和低氧组 |
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这一结果进一步证实了实验室研究结果，但仅是临床队列研究（Cohort）的结果，有待进一步证实 |
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高氧暴露的危害在于缺血再灌注后氧化应激造成对机体的损害 |
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AHA 复苏指南推荐在复苏过程中予 100% 给氧，ROSC 后如何调节氧的供应（和时机）需进一步探讨 |
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高氧暴露的主要危害是氧化应激 |
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如果联合抗氧化和高氧治疗，是否成为值得探讨的方向 |
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该研究未将心肺复苏的时间考虑在内 |
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而心肺复苏时间与总衰竭器官数量及死亡率呈显著正相关， |
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心肺复苏时间越长，受累器官越多，复苏后危重评分越高，死亡率越高 |
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该研究未将心肺复苏的时间考虑在内 |
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心肺复苏后最先受累的器官是大脑和心脏，复苏后休克、再发严重心律失常是病人心肺复苏后24小时内死亡的主要原因 |
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该研究只考虑到高氧对大脑的损害，而忽略了心功能的损害对死亡率的影响 |
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结论 |
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该研究为多中心回顾性队列研究，样本量大，还是有较强的代表性 |
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在成人ICU，心脏骤停复苏成功后转入ICU的患者，高氧暴露非常常见，本文结果提示，
其是影响住院死亡率的独立预测因子，复苏后高氧暴露（治疗？）可能有害，为心肺复苏后应注意提供合理氧疗提供一定的依据 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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