介绍及点评：翁利 杜斌 |
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B-type Natriuretic Peptides For Prediction and Diagnosis of Weaning Failure From Cardiac Origin  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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背景 |
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研究方法 |
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结果 |
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讨论 |
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结论 |
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评论（翁利、杜斌） |
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背景 |
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20%-30% SBT失败 |
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通常呼吸衰竭被认为是脱机失败的原因，但是心衰可能是一个很重要的原因 |
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胸腔内压由正压变为负压导致前负荷、后负荷升高 |
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儿茶分胺分泌 |
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呼吸做功增加 |
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临床诊断心衰（HF）较困难 |
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PAC仍为金标准 |
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但在呼吸困难的患者测量PAOP较困难 |
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超声心动也可用于诊断 HF |
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需要长时间培训 |
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很难获取清晰影像 |
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BNP 诊断 HF |
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半衰期：BNP 20 min; NT-proBNP 120 min |
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急慢性心功能衰竭中均明显升高 |
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研究方法 |
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患者入选 |
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西班牙的一家大学医院ICU; 2007/2-2008/2; n = 100 |
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流程图见图一 |
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心衰定义 |
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2位ICU医生诊断（blind to BNP） |
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PAC: PAOP > 18 mmHg |
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或者 Echo提示左室充盈压力增高: |
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E/A>2 |
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E/A 1-2+EDT<130ms |
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AF+EDT<130ms |
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自主呼吸试验开始标准 |
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临床情况见好 |
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可以停用镇静药物 |
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GCS > 10 |
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很好的气体交换 FiO2 0.50, PEEP 5 cm H2O and support pressure 12 cm H2O |
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血流动力学稳定，平均动脉压 ≥ 65，或者需要很少量的血管活性药物 |
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核心体温 38 ºC |
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血红蛋白 ≥ 75 g/L |
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自主呼吸试验失败标准 |
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呼吸频率 ≥ 35 次/分，同时呼吸做功明显增加（辅助呼吸肌用力） |
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低氧（PaO2 60 mm Hg 吸入O2 > 4 L/min） |
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酸中毒（pH 7.30） |
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收缩压 ≥180 mm Hg or < 90 mm Hg |
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心率 ≥ 140次/分或者较基础心率增加 ≥ 25% |
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急性的心律失常 |
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烦躁 |
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统计 |
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连续变量: ANOVA |
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分类变量:卡方或Fisher检验 |
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ROC: 预测HF（基线的 BNP）和诊断HF（SBT前后的 ΔBNP） |
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结果 |
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表 1 |
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表 2 |
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图 2 |
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图 3 |
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BNP 诊断 HF 的临界值 |
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cutoff ng/L |
sensitivity % |
specificity % |
accuracy % |
| BNP |
263 |
83 |
64 |
68 |
| NT-proBNP |
1343 |
67 |
67 |
66 |
| ΔBNP |
48 |
91.7 |
88.5 |
88.9 |
| Δ NT-proBNP |
21 |
83.3 |
75.6 |
83.3 |
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肾功能正常的亚组对比整个研究人群： |
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BNP 的 AUROC（0.820）和 NT- proBNP 的AUROC（0.783）无统计学差异（p = 0.7 and 0.3, respectively） |
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BNP 较 NT-proBNP 更准确 |
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预测（p = 0.011）诊断（p = 0.039） |
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预测 HF 方面 ΔBNP 较 BNP 更准确（p = 0.009） |
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Δ NT-proBNP 与 NT-proBNP 相比无差异 |
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讨论 |
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脱机失败的病例中有约30％是因为HF |
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可以发现SvO2下降，也可以出现PAOP明显升高 |
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本研究监测了 21/32 SBT 失败患者的 PAOP 和 SvO2 |
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基线均正常，HF组PAOP有升高 |
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血流动力学、呼吸、气体交换等均不能帮助判断HF |
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SBT失败的患者正平衡更多，特别是HF组 |
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正平衡、RR/Vt、肺炎是脱机失败的预测因素 |
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NEJM,2006: ALI的患者，限制入液量与减少机械通气时间相关 |
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本研究液体平衡的具体数值分布范围很广，不能用于判断患者是否能脱机 |
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Echo是判断HF的很好的无创指标 |
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E/A >2 预测 PAOP>18mmHg (PPV 100%) |
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E/A >0.95 +E/Ea>8.5 预测 PAOP升高，敏感性、特异性均较高 |
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本研究在HF患者也发现更高的 E/A，更短的EDT，但是基线的Echo值无法很好的预测HF |
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Echo的使用受到一定限制，因此仍然需要其他替代手段 |
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本研究中，SBT前BNP浓度>263ng/L预测脱机失败的准确性为68%(ROC) |
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Mekontso-Dessap,2006,ICM: BNP>275准确性85％；但是未区分HF，RF |
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Chien,2008,CCM: No difference in prediction |
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可能原因：机械通气时间长；SBT前呼吸机条件更低(pressure support, 6–10 cm H2O, for 2 h)；入选了肾衰的患者 |
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肾衰的患者仍可预测HF：因为清除率减低，cutoff值更高 |
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NT-ProBNP > 1343 ng/L，敏感性67%( < BNP 83%) |
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与Grasso,2007,CCM结果接近： SBT失败的COPD患者 |
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BNP比NT-ProBNP更敏感 |
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因为NT-ProBNP半衰期长 |
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ΔBNP诊断准确性88.9％ ；ΔNT-proBNP诊断准确性83.3％ |
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E/A >2 预测 PAOP>18mmHg (PPV 100%) |
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SBT mean 60.8min（HF） |
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Mair,2007,Clin Chim Acta: 对于血流动力学的改变，BNP更敏感 |
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BNP30min达峰，NT-ProBNP90min达峰 |
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预测SBT成功，但需要重新插管的患者 |
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Chien,2008,CCM: SBT成功，但需要重新插管的患者BNP升高的更明显 |
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本研究未发现差异 |
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Chien的研究SBT时间120min，本研究SBT 78.9min(成功), 80min(需重新插管) |
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SBT时间短，∴BNP升高不明显，无法看出差异 |
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但是，基线的BNP和NT-proBNP仍可以发现60%需要重新插管的患者 |
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ΔNT-proBNP |
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Grasso,2007,CCM: 诊断HF：敏感性87％(vs.83%); 特异性91%(vs.76%) |
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Grasso cutoff: 184 ng/L (vs.21) |
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样本量差别(19 vs. 100) |
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SBT时间差别(120 vs. 80min) |
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BNP可能受很多因素影响：年龄、性别、肾功能、药物等 |
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本研究肾功能正常亚组BNP仍与SBT失败相关 |
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结论 |
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监测BNP有助于判断脱机失败患者的心脏因素 |
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评价 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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脱机困难的患者中，心源性因素是鉴别诊断的考虑之一 |
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目前判断心源性因素的金标准仍然是脱机后PAWP > 18 mmHg |
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本研究的方法学显示，留置PAC时首先根据PAWP标准进行判断（无论TTE的结果如何）；仅当无法得到PAWP时，方根据TTE的结果判定 |
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上述诊断标准导致心源性因素的鉴别高度依赖PAC的结果 |
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在PAC使用逐渐减少的今天，如何准确判断心源性因素可能成为另一种挑战 |
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生物标记物的应用近年来受到了空前关注，例如 |
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感染性疾病的PCT，GM，BDG等 |
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心脏疾病的cTnI，cTnT，BNP，NT-proBNP等 |
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采用生物标记物判断心源性因素（取代PAC诊断）是本文的研究目的 |
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预测心源性因素：在脱机前根据基础BNP或NT-proBNP水平 |
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诊断心源性因素：根据脱机前后BNP或NT-proBNP的变化 |
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本研究结果显示 |
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BNP 和 NT-proBNP 的预测价值有限 |
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ΔBNP 和 ΔNT-proBNP 具有很好的诊断价值，且 ΔBNP 优于 ΔNT-proBNP |
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ΔBNP 的临界值为48（即若脱机前后BNP升高超过48，可判断为心源性因素导致脱机困难） |
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ΔNT-proBNP的临界值为21（与基础测定值相比，变化值过小） |
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ΔBNP的诊断准确率88.9%，ROC AUC 0.954 |
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ΔNT-proBNP的诊断准确率83.3%，ROC AUC 0.810 |
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本研究的不足之处 |
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虽然HF和RF的诊断都为客观标准，但部分患者中可能有重叠 |
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PAOP未在所有SBT失败的患者中测量(21/32) |
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SBT的时间由医生决定，HF患者平均60min，因此可能NT-proBNP尚未达峰，从而影响到ΔNT-proBNP的有效性 |
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未考虑心血管药物的影响 |
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单中心研究，临界值可能受病人种类、呼吸机设置、液体管理的影响 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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