介绍及点评：夏金根 詹庆元 |
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Efficacy and Economic Assessment of Conventional Ventilatory Support Versus Extracorporeal Membrane Oxygenation For Severe Adult Respiratory Failure (CESAR): A Multicentra Randomised Controlled Trial  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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尽管机械通气支持技术和其他治疗（如激素、俯卧位通气、支气管镜 或 NO吸入）的改进，成人急性重症呼吸衰竭病死率仍居高不下 |
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本研究的主要目的是， |
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通过与常规机械通气治疗的比较，描述体外氧合膜肺（ECMO）的安全性、有效性以及成本效益性 |
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方法学 |
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患者 |
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本研究为在英国开展的多中心研究 |
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将 180 例患者按1:1的比例随机分入 ECMO组 或 常规治疗组 |
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入选标准 |
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年龄在18-65岁之间 |
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病情可逆的严重呼吸衰竭 |
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Murray 评分大于或等于 3 分 |
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高碳酸血症（pH < 7.2） |
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排除标准 |
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高通气支持水平（峰压>30cmH2O，FiO2>0.8）应用大于7天 |
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颅内出血 |
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有应用肝素的禁忌 |
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继续积极治疗有禁忌 |
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主要观察指标 |
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研究分组后 6 个月内或出院前的死亡率或严重残障率 |
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统计分析 |
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研究主要采用意向治疗分析（intention-to-treat analysis） |
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同时采集资源使用与财务情况质量校正生命年（quality-adjusted life-years，QALYs）的数据 |
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对关键性成本生成事件进行研究，随机 6 个月后进行成本-效用分析并建立寿命成本效用模型 |
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结果 |
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共筛查了 766 例患者，最终 180 例纳入研究 |
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随机分配 ECMO 组 90 例，常规治疗组 90 例 |
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实际接受 ECMO 治疗者 68 例（75%） |
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6 个月内存活且无严重残障者 |
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ECMO 组为 63%（57 / 90），而传统治疗组仅为 47%（41 / 87） |
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（相对危险度 0.69; 95% 可信区间 0.05-0.97, p=0.03 ) |
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质量校正生命年 |
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通过 6 个月随访 ECMO 治疗，获得 0.03 质量校正生命年 |
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每质量校正生命年成本 |
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寿命模型预测在折现率 3.5% 的情况下 ECMO 的每 QALYs 的成本为 19252 英镑（95% CI 7622–59200 ） |
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（相对危险度 0.69; 95% 可信区间 0.05-0.97, p=0.03 ) |
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结论 |
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对于经合适的常规治疗后 Murray 评分>3.0 或 pH值 <7.20 的病情可逆性的成人重症急性呼吸衰竭患者， |
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推荐转至具备 ECMO 治疗条件的医疗中心接受治疗，可提高生存率且无严重残障的发生 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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从上世纪 70 年代开始，很多学者就已开始将 ECMO 这项技术应用于ARDS患者，一些临床病例报道和观察研究证实了它的有效性，但以往的两篇 RCT[1, 2] 都未能证实 ECMO 对于重症 ARDS 的有效性。这可能与当时很多因素有关，如如对疾病认识的不足、病例选择的不恰当、通气策略选用的不合适、ECMO 相关设备及技术的不成熟和研究中很多参与单位无丰富的 ECMO 治疗经验等 |
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CESAR 研究是目前第一篇证实了早期 ECMO 治疗能改善重症 ARDS 患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。从该研究可以得出ECMO能挽救大部分早期的重症 ARDS 患者的生命，改善其生活质量，改善整体的医疗成本效益 |
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但应注意的是： |
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在ECMO治疗过程中一定要采用“肺休息”的通气策略 |
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气道峰压不超过 20 cmH2O ~25 cmH2O |
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呼气末正压（PEEP）设置为 10 cmH2O ~15 cmH2O |
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呼吸频率 10 次/分 |
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FiO2 为 0.3 |
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该研究中ECMO的实施是在具有丰富临床ECMO治疗经验的单位（Glenfield Hospital，Leicester，UK）内进行的 |
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故该研究结果不一定具有普遍性 |
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对照组无统一的、标准的常规治疗方案，如小潮气量通气、液体管理、激素的应用等等 |
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只是建议使用小潮气量通气，未强制实行，这也会影响该研究的结果 |
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ECMO组患者转运的风险 |
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所有ECMO组患者都要转运到指定的医疗中心，而常规治疗组只需在当地治疗，因此转运过程对病情的影响就不得不考虑在内 |
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而在ECMO组中3人在转运前即死亡，2人就死于转运途中 |
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因此这点在解读这篇文献时需考虑在内 |
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总之，CESAR研究为临床危重急性呼吸衰竭患者的治疗提供了最新的线索和策略 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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