介绍及点评：刘京涛、马朋林 |
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Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure
during the early phase of severe sepsis  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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尽管 感染、炎症反应 与 器官功能不全 之间的联系和确切机制尚未完全阐明，“器官功能衰竭是炎症因子诱导细胞损伤的结果”这一认识已逐渐被大家接受 |
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在临床干预上，早期有效的干预措施有可能降低严重全身感染、感染性休克的病死率 |
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目前，连续静－静脉血液滤过（CVVH）已广泛应用于肾功能衰竭的治疗 |
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并且有研究表明，早期、高流量CRRT能有效降低严重全身感染、感染性休克病死率 |
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但是，如果以血生化指标达到肾功能衰竭作为CRRT指征才开始肾替代治疗，往往已经延迟几天 |
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本研究将经典的血滤技术早期应用于严重全身感染或感染性休克，观察其对器官衰竭严重程度和数量的影响
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试验设计 |
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1997年1月至2000年1月 |
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在2所教学医院和10所社区医院总计12家ICU进行 |
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前瞻性、随机、开放、多中心观察研究 |
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入选标准：符合1991 ACCP/SCCM有关严重全身感染（Severe Sepsis）诊断标准，并且SAPⅡ评分35－63 |
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排除标准：妊娠、<18岁、临终状态、慢性肾衰或接受免疫抑制治疗的患者 |
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给药方案 |
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在标准化的严重全身感染治疗基础上，一组采用连续96小时的CVVH治疗（采用相同剂量和滤器），另一组采用标准治疗 |
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观察指标 |
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主要评价指标：0-14天SOFA评分变化 |
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次要指标： 14天的死亡率和死亡时间、儿茶酚胺的撤离时间 及 脱机时间 |
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两个中心进行了细胞因子的亚组研究 |
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CVVH组分别在血滤开始、第1、12小时，第一个滤器更换1小时（13小时）、24小时取滤器前、后和超滤液的样本 |
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非血滤组在第12、24小时取样，测定11项细胞因子 |
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试验结果 |
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入选患者的一般情况 |
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1997年1月至1999年6月12个中心入选80名患者，2名因非感染所致炎症排除、2名因家属放弃治疗排除 |
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37名入选血滤组39名入选对照组(图1) |
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两组对比年龄、性别、严重全身感染病因、基础SAPS和SOFA评分，基础的平均动脉压、心率、氧合指数、尿量和肌酐、血小板 |
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以及胆红素没有差异（表1、2） |
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表3 两组严重全身感染的特征和治疗措施比较，其中除了连续肾替代治疗均无差别 |
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主要评价指标： |
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如图2 Kaplan－Meier曲线所示，SOFA评分在血滤组恶化更快，与对照组比较有统计学显著差异，且这种差别一直持续至第10天 |
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次要观察指标： |
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28天死亡率两组没有差异，在14天研究期间，血滤组死亡时间较短，但差异不明显（见图3） |
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图4中Kaplan－Meier曲线分析脱离呼吸机和儿茶酚胺时间血滤组明显延长 |
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入选前24小时尿量两组没有差异 |
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因为血滤对肌酐的影响，只把尿量作为评估肾衰的指标 |
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虽然在开始研究时两组的肾衰比例相似，但在之后血滤组的肾衰比例增高 |
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因而96小时血滤支持后仍需肾脏支持治疗的比例血滤组明显增多(19 of 37 in the HF group vs 8 of 39 in the control group；p<0.05) |
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表4中显示96小时的实际剂量以及滤器更换和超滤速度均达到要求。在两组患者中净水平衡没有统计学差别 |
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在10个血滤患者和8个对照患者中测定细胞因子，如所预期在感染性休克时因子水平均增加。两组患者入选时细胞因子水平无统计学差别 |
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除了 IL-6、MCP-1、IL1-ra 和 IL-10，其它因子滤器前、后均相似，在第 0、12、24 小时时间点两组也没有差异（图5） |
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IL1-ra、IL-6、IL-8 和 MCP-1 在超滤液中其浓度可达到血浆浓度的35％，血浆浓度和超滤液中的浓度明显相关（图6） |
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相反，血浆中测不到或浓度非常低（血浆浓度低于1%）的 RANTES、MIP-β、IL-10、可溶性 IL-6受体和可溶性TNF受体Ⅱ能在超滤液中能检测到 |
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结论 |
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在本多中心研究中，对伴有器官衰竭的严重全身感染患者早期应用血滤并没有更好的预后，反而增加了脏器功能支持的时间 |
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对于细胞因子的亚组分析，血滤并没有对血浆中的浓度产生任何影响，滤前和滤后水平相当 |
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讨论和点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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CRRT究竟该多“早”一直是学术界争论的问题 |
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由于该研究进行时还未引入RIFLE 或 AKI的标准，所选择患者的肾功能并非处于肾损伤的早期 |
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该研究中所有患者平均血肌酐水平超过180(μmol/L)，也提示肾损害的程度并非处于早期阶段 |
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关于CRRT的剂量选择，该研究选择剂量为25ml/kg/hr |
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Ronco等研究显示，与低剂量RRT相比，高剂量RRT可能降低AKI患者的病死率， |
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并推荐在严重全身感染患者中使用剂量35ml/kg/hr，能够改善患者的预后 |
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该研究只重视了早期而忽略了对CRRT剂量的选择，造成结果不甚理想 |
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关于CRRT对细胞因子的清除，也是目前争议颇多的问题 |
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该研究中对大量的细胞因子进行了测定，并没有得到一个有差异的结果 |
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一方面采用了较低的治疗剂量，另一方面各中心采用了1.2m2的聚砜膜滤器 |
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在已知的一些研究中，大剂量的治疗在严重全身感染早期对细胞因子有一定的清除 |
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此外采用AN69的滤器其细胞因子的吸附效果会更好一些 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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