介绍及点评：车在前 陈尔真 |
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Contamination of Portable Radiograph Equipment With Resistant Bacteria
in the ICU  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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高度耐药菌引起的ICU院内感染问题日益突出，不仅延长患者ICU滞留时间，而且增加医疗费用和死亡率 |
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此感染15%与患者之间的传播有关，而此传播常与ICU工作人员的手卫生工作不足有关 |
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X光技师不是ICU的工作人员，未接受ICU的正规培训，通常并不了解耐药菌的危害及其传播方式 |
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他们来ICU拍摄床边胸片，将床边摄片机从一个病人移动到另一病人，将可能导致耐药菌从X光技师的手传播到仪器， |
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再从仪器传播到其他病人，若无相应的干预措施，则将导致耐药菌在ICU内广泛传播 |
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本研究将探讨如下内容： |
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在ICU内拍摄胸片，是否有足够的感染控制措施； |
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X光机是否被耐药菌污染，ICU病人是否可以分离到相同的细菌； |
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改进感染控制措施是否可减少床边摄片装置上的细菌定植 |
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材料与方法 |
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研究在以色列希伯莱哈达撒医学中心（Hadassah-Hebrew University Medical Center ）的ICU（20张床）内进行，共分为4期： |
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第1期：观察阶段 |
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对工作超过2个月的X光技师考核感染控制的14个关键环节，结果见 表1 第2列 |
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表1 感染控制措施实施前、中、后的观察数据 |
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第2期：观察和微生物检测阶段 |
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使用床边摄片装置后，对其表面的耐药菌进行微生物学检测和鉴定（见图1） |
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使用脉冲场凝胶电泳(PFGE)对来自X光机和病人血液中鲍曼不动杆菌的同源性进行鉴定 |
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图1 采样部位(箭头所示) |
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第3期：干预 |
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每天X光技师外出摄片之前，对其进行感染控制知识培训 |
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要求其使用酒精洗手液和接触患者前后更换手套 |
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此其间继续进行微生物学检测 |
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第4期：随访 |
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干预结束后5个月，增加一个月的X光技师观察和仪器的微生物学检测时间 |
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主要结果 |
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由2007年2月至2008年3月，研究总时间13个月。各阶段基线数值见表2 |
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表2 基线数值 |
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在干预前（第1期、第2期）、干预（第3期）和随访（第4期）三个阶段中，分别进行了173, 113, 和 120次床边摄片（见表1） |
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在干预前到干预阶段中，感染控制措施的贯彻有了很大进步（见表1） |
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感染控制环节的合格率从干预前的1%（2 /173）上升到干预阶段的42%（48/113）(p < 0.001) |
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但在随访阶段，合格率又降至10%（12/120）,但同前两阶段相比，该差异仍有显著意义(p < 0.001) |
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在三阶段中，手套使用合格率分别为1.7 ± 0.8, 2.5 ± 1.1, 和 1.6 ± 0.9，其中三阶段之间相比均有显著差异 |
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而酒精洗手液使用合格率分别为0.3 ± 0.7, 1.7 ± 1.1, 和 0.6 ± 0.9 |
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（其中干预前组VS干预组，p < 0.001；干预组VS随访组，p < 0.001；干预前组VS随访组，p = 0.07） |
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干预前阶段，共11次外出床边摄片，外出摄片之前仪器表面微生物学培养结果： |
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27%（3/11）未发现细菌生长，9%（1/11）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性，9%(1/11)可疑革兰氏阳性细菌生长， |
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45%(5/11)可疑革兰氏阴性细菌生长，未发现耐药革兰氏阴性菌或耐万古霉素肠球菌(VRE) |
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摄片结束后， |
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37%（11/30）未发现细菌生长，39%(12/30)耐药革兰氏阴性细菌生长，3%（3/30）VRE生长 |
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19%（6/30）为可疑革兰氏阳性细菌生长，19%（6/30）可疑革兰氏阴性细菌生长（见表3） |
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值得注意的是，当从X线仪器上培养出耐药革兰氏阴性菌时，在监测系统/临床样品发现至少有一位ICU病人的培养有相同的细菌 |
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将同一天外出摄片前后的样品培养结果进行配对比较发现： |
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外出摄片后36%样品培养发现耐药革兰氏阴性菌（p = 0.045），而在对应的摄片后样品中未有发现MRSA |
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表3 每日外出摄片结束后，X光仪器表面细菌学培养结果 |
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在干预阶段，共有29次床边摄片后的仪器表面微生物学培养，结果发现： |
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耐药革兰氏阴性菌降至0，显著低于干预前阶段（见表3），未发现VRE 或 MRSA |
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细菌培养阴性结果升至67%（22/29）,显著高于干预前阶段（p = 0.002） |
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可疑革兰氏阴性和革兰氏阳性菌的培养结果没有变化 |
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此阶段共获得12次外出摄片前后样品，均未发现耐药菌 |
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在随访阶段，共获得了14次外出摄片前后的细菌培养结果。外出摄片后， |
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50%（7/14）的样品中培养出耐药菌,同干预前结果相比无统计学意义，非耐药菌分离的阳性率高于前两个阶段（见表3） |
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同前两阶段相比，随访阶段中外出摄片前分离的耐药菌阳性率更高 |
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（鲍曼不动杆菌为7%（1/14）; 肺炎克雷伯菌为14%（2/14）;VRE为7%（1/15）） |
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对干预前阶段的8株鲍曼不动杆菌使用PFGE进行鉴定（见图2），其中 |
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4、8和9泳道为来自仪器表面样品分离的鲍曼不动杆菌 |
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5、6和7泳道为来自患者（来自于床边摄片装置使用过的ICU）的分离样本的鲍曼不动杆菌 |
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结果显示二者图谱一致。而其他来源的样品，图谱则差别很大 |
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图2 使用PFGE对不同来源的鲍曼不动杆菌进行同源性鉴定 |
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表4 来自仪器表面耐药菌传播的危险暴露天数，研究阶段新病人感染/定植发生率 |
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结论 |
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在感染控制不严格的情况下，多重耐药菌往往从病人传播至床边摄片装置，而且可能成为交叉感染和定植的重要来源 |
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改进感染控制措施可减少床边摄片装置耐药菌的分离阳性率 |
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X光技师应成为感染控制措施的一个环节 |
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点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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ICU内危重病人密集，监护仪器与各种治疗的设备密集，操作多，空间相对狭小等，治疗强度高 |
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还有很多影响病人免疫防御能力下降的因素，使其成为易感人群，所以严格的感染控制措施非常重要 |
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ICU内的各种导管（导尿管、中心静脉导管、人工气道）及血液过滤装置等医疗设备是重要的感染来源 |
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包括更换工作衣，换拖鞋入室、手卫生等多种规范措施可有效的减少院内感染 |
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实际上，还有很多细节还未得到足够的重视，正如本研究所述，床边摄片装置是感染的重要来源 |
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对相关人员进行培训可减少院内感染的发生 |
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除医疗设备外，手机也是一个重要的感染来源 |
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以色列的一项研究中随机筛查了124名医务人员(医师71名，护士53名)，发现12％医务人员的手机有病菌污染 |
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鲍曼不动杆菌可生存于手机的干燥表面，它是院内感染的主要病原体，并且几乎对所有的抗生素均有耐药性，其感染病人的死亡率高达50％～60％。这种细菌不仅在手机上检出，而且在24％的医务人员手上存在，而一般的洗手措施难以消除该菌 |
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ICU相对封闭的环境中除了本科室的医生和护士外，还有护工、外勤人员和会诊的医师等 |
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并不是每个进ICU的人员都经过严格的院感控制知识培训，即使培训了，合格率又是多少？ |
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即使合格了，在日常工作中能彻底贯彻吗？ -- 这些问题值得深思 |
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有几家医院会对护工、外勤人员、会诊的医师进行院内感染相关知识的培训，仍要拭目以待 |
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