介绍及点评：黄伟 |
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Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome
A systematic review and meta-analysis  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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ALI的病死率达38%~50%
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在美国其发病率更超过乳腺癌和HIV感染，未来25年随着人口老龄化ALI的发病率将翻倍 |
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近年来开展的长程、中小剂量激素研究发现皮质激素能对ALI/ARDS的发病率和病死率产生显著影响
不过最近的一项大型多中心随机研究未能证实激素降低ARDS的早期病死率 |
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已有的荟萃分析存在不足：纳入了大剂量激素的研究、未就全部有关预后指标和副作用进行评价，从而增加了该疗法的不确定性 |
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为此，小剂量激素能否在不增加副作用的同时，改善ALI或ARDS的发病率与病死率值得探讨 |
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研究目的 |
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对全部ALI或ARDS长程、中低剂量皮质激素的临床研究进行评估 |
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数据来源 |
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检索1967年1月~2007年9月的MEDLINE、EMBASE、 Current Content数据库、DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effects）、Cochrane对照研究注册中心、Cochrane系统回顾数据库 以及 相关索引篇目的参考文献 |
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由于随机研究数量较少，且效力不足，此次分析也纳入了非随机研究，以及仅仅包含ARDS的研究 |
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纳入研究 |
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以任何语言发表的使用（0.5~2.5）mg/（kg．d）甲泼尼龙 或 等效剂量激素治疗ALI/ARDS的随机对照研究（RCT）和观察研究 |
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主要预后指标：院内病死率
次要指标：机械通气时间、ICU住院时间、多脏器功能障碍评分、肺损伤评分、氧合指数（PaO2/FiO2） |
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与预后相关的不良事件包括：感染、神经肌病、胃肠道出血和高血糖
同时心律不齐、精神异常以及脏器衰竭等并发症也尽可能收集 |
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数据提取由两名独立的研究员独立完成 |
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数据综合 |
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共9项研究纳入最后的分析（图1） |
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总病例数648例，男女比例2.3:1；平均年龄51岁，平均APCHEⅡ评分18，氧合指数平均126mmHg |
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甲泼尼龙用量（40~250）mg/d（平均140mg/d），疗程7~32d（平均8d） |
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其中（图2）队列研究（5项，n=307）与RCT研究（4项，n=341）均显示病死率降低的趋势
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[RCT的相对危险度为0.51（95%CI 0.24~1.09，P=0.08），队列研究的相对危险度为0.66（95%CI 0.43~1.02，P=0.06）] |
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合并后总的相对危险度为0.62（95%CI 0.43~0.91，P=0.01） |
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撤机时间、ICU住院时间、多脏器功能障碍评分、肺损伤评分和氧合指数（PaO2/FiO2）等也均有改善（图3） |
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感染、神经肌病以及其他重要并发症的风险，没有显著增加（图4） |
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即使合并全部并发症，也没有发现皮质激素治疗组和对照组间有显著差异 |
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纳入研究的异质性是显著的：病死率方面异质性呈中度（I²=51%），发病率方面异质性为重度（I²>75%） |
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亚组分析以及荟萃回归分析（meta regression analyses）没有发现异质性对疗效的影响（表4） |
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随机对照研究与队列研究在部分预后指标方面有显著性差异（表5） |
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结论 |
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小剂量皮质激素在不增加并发症风险的同时能够改善ALI/ARDS的发病率与病死率 |
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纳入研究的设计与结论的一致性说明皮质激素治疗ALI/ARDS方面是有效的 |
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皮质激素在ARDS早期应用的收益有待通过开展随机对照研究进一步证实 |
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评论 |
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皮质激素治疗近期迎来的是低潮 |
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年初发表的CORTICUS研究未能证明小剂量皮质激素可降低全身性感染的病死率 |
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更早的ARDSNET研究也未能证明皮质激素能改善中晚期ARDS患者的预后 |
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本荟萃分析却首次证明相同剂量的皮质激素对ALI/ARDS预后有显著的积极影响
研究者还发现全身性感染并不影响皮质激素降低病死率的疗效，这提示皮质激素对ARDS的治疗效应可能与全身性感染无关 |
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研究的不足 |
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纳入研究的总病例数较少，不能细化比较皮质激素在不同亚组的疗效； |
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其中的非随机对照研究超过一半，很可能放大了激素的良性作用； |
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部分研究结果显然与既往研究共识或者常识有明显不同之处，比如用药时间以及用药方式不影响激素疗效等，这也提示该荟萃的效能不足，结论有可能偏倚 |
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篇后的述评显然强烈推荐长程小剂量激素（<1mg/（kg．d）甲泼尼龙，14~21d）在ALI/ARDS的早期应用 |
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联想到CORTICUS研究前多个学术组织发表过多项荟萃分析或系统综述，都一边倒的倾向于小剂量激素，但CORTICUS研究未能实现既定目标，本次荟萃分析尽管也出现阳性结论，但最终的临床研究能否确证还是令人怀疑 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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