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    套囊漏气试验诊断成人上呼吸道梗阻：系统评价与荟萃分析
     M. E. Ochoa, M. del Carmen, F. Frutos-Vivar, F. Gordo E. Calvo et al. Intensive Care Med (2009) 35:1171-9
介绍及点评：李文雄               
   
Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults:
a systematic review and meta-analysis  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  研究背景
 
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 气管插管可诱发喉头水肿，拔管后患者可能出现气道梗阻和呼吸窘迫；拔管后上呼吸道梗阻和再插管的发生难以预测
     
  研究目的
 
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 本荟萃分析旨在评价气管插管套囊漏气试验诊断成人喉头水肿继发上呼吸道梗阻的准确性以及上呼吸道梗阻后再插管的准确性
     
  研究方法
 
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 系统查寻2008年12月之前已发表文献的电子数据库、会议进展和综述，无语言限制
 
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 查寻主题词：
      “respiration, artificial”， “intubation, intratracheal”，“airway, obstruction”，  “laryngeal, edema”，“weaning”“reintubation”，“cuff  leak”，and “diagnosis”，“sensitivity”，“specificity”，“predictive value”，“likelihood ratio”， “false positive”and “false negative”
 
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 所有入选的研究必须满足如下标准：
    • 研究中的病例数大于50例
    • 研究目的是评价套囊漏气试验诊断上呼吸道梗阻的准确性
    • 能提供充分的数据构建2×2列表
 
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 三位评论员各自独立从每个研究中提取数据，包括：
      人口统计学数据、样本大小、诊断阈值、参与者特性、数据的敏感性和特异性以及方法学质量
 
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 三位评论员中的两位使用诊断准确性工具软件(QUADAS)对每个研究的方法学质量进行评价（最高分14×2）
 
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 数据处理
      采用随机效应综合分析和综合回归处理获得的数据
   
  研究结果
 
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 11项研究、共2303例病人被纳入到本研究中进行荟萃分析（见图1）
   
     
 
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 11项研究中的病人特性和方法学质量（见表1）
      各研究中患者的平均插管时间差距较大，上呼吸道梗阻的发生率也存在较大差距
   
     
 
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 各研究中实施套囊漏气试验的具体方法（见表2）
    Table 2 漏气评价方法及上呼吸道梗阻的诊断
   
作者 通气模式/潮气量
(ml/kg)		 漏气评价方法 漏气量(梗阻vs无梗阻) 套囊漏气试验阳性标准 上呼吸道梗阻的诊断
绝对值(ml) 百分比
Fisher 自主呼吸
(机械通气)		 套囊放气,堵塞管口，评价管周是否漏气 -- -- 无漏气 直接喉镜
Miller and Cole -- 套囊放气后,记录随后6个呼吸周期的呼出潮气量,计算最低3个值的平均值,吸入潮气量与呼出潮气量平均值之差为漏气量 180 vs 360 -- ≤110 ml 高调的吸气哮鸣音需要医疗干预被定义为喘鸣， 且通常与呼吸窘迫相关
Engoren 辅助-控制
(10–12 ml/kg)		 见Miller and Cole 365 vs 489 -- ≤110 ml 气管或喉头可听到高调的吸气哮鸣音被定义为喘鸣
Sandhu 辅助-控制 记录6次呼吸的实际呼出潮气量,套囊放气后，记录6次呼吸的实际呼出潮气量,计算套囊放气前后的平均呼出潮气量之差.该差值除以放气前的平均潮气量为漏气百分比 62.7 vs 408 8.8 vs 57.2 ＜10% 高调的吸气哮鸣音需要医疗干预被定义为喘鸣，通常与呼吸窘迫有关
De Bast 辅助-控制 见Sandhu 50 vs 249 9.3 vs 41.1 ＜15.5% 存在吸气性喘鸣，和呼吸窘迫,需要在拔管后24小时内再插管，并被直视下再插管时或纤维光学检查所证实
Jaber 辅助-控制
(10–12 ml/kg)		 见Miller and Cole 59 vs 372 9 vs 56 ＜12% 见Miller and Cole
Maury 自主呼吸
(T-管)		 套囊放气,堵塞管口，套管周围能听到气流声.未听到气流声时，则认为套管周围无漏气 -- -- 无漏气 气管或喉头可听到高调的吸气哮鸣音被定义为喘鸣
Kriner 辅助-控制 见Miller and Cole 148 vs 277 30 vs 55 ＜110ml
＜15%		 拔管后24小时内出现呼吸窘迫，可听到呼噜音、哨鸣音或喘鸣，在湿化氧疗的基础上，尚需其它医疗干预,包括肾上腺素消旋体雾化吸入、氦氧治疗、无创正压通气或再插管
Chung 辅助-控制
(10 ml/kg)		 见Miller and Cole 53.9 vs 287.9 10.1 vs 55.3 ＜140ml 喉头水肿通过纤维气管镜诊断，诊断标准：双侧声带水肿，可能附着对侧喉头而导致气道近乎堵塞
Wang 辅助-控制
(10 ml/kg)		 见Miller and Cole 146.6 vs 271.2 28.7 vs 51.8 ＜88ml
＜15%		 在上呼吸道可听到吸入性啼鸣音被定义为喘鸣
Sukhup Anyarak -- 套囊放气后，给患者通气，气管周围可听诊到呼吸气流声被认为套管周围存在漏气，反之，则无漏气 -- -- 无漏气 拔管后24小时内可在气管或喉头听到吸入性高调哮鸣音,并且呼吸频率大于30次/分,或在基线呼吸频率基础上增加10次/分
     
 
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 套囊漏气试验预测喉头水肿继发的上呼吸道梗阻（见图2）
    • 上呼吸道梗阻总的发生率为6.9%
    • 总体11项研究存在着显著的统计学异质性(P ＜0.05)
    • 套囊漏气试验结果阳性时，发生喉头水肿的风险显著增加（汇总阳性似然比为6.79)
    • 试验结果阴性时的临床意义有限（汇总阴性似然比为0.46）
   
     
 
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 本研究总准确度处于中度水平（图3：SROC曲线下面积为0.92，Q点为0.85）
    反映阴性似然比的漏斗形图表明显不对称，强烈提示出版偏倚的存在（图4）
   
     
 
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 套囊漏气试验预测上呼吸道梗阻后再插管
    • 仅有三项研究评价了套囊漏气试验对上呼吸道梗阻后再插管的预测价值
    • 再插管的总体发生率为7%
    • 总体诊断比值比为10.37
   
     
  讨论
 
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 套囊漏气试验阳性（无漏气）与拔管后上呼吸道梗阻存在着一定的联系
 
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 套囊漏气试验预测上呼吸道梗阻具有中等程度的准确性
 
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 套囊漏气试验预测上呼吸道梗阻后再插管的准确性较低
 
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 回顾性研究的有效性与纳入到荟萃分析中的文献研究质量（QUADAS 评分不高）有关
    本文的分析结果可能高估了套囊漏气试验的阴性预测值
 
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 套囊漏气试验阳性警示医生，患者存在较高的上呼吸道梗阻和再插管的危险
 
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 套囊漏气试验阴性（有漏气）的存在具有较低的预测价值，不能除外上呼吸道梗阻和再插管发生的可能性
 
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 由于本荟萃分析中纳入的11项研究存在着显著的异质性，套囊漏气试验难以应用于医疗决策
 
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 本研究的局限性
    • 套囊漏气试验在几个研究中存在着方法学的限制和设计差异
    • 套囊漏气试验的实施方法尚未标准化，如吸入潮气量、吸气流率、顺应性等通气参数影响漏气量
    • 套囊漏气试验的预测阈值在不同研究中有所不同
    • 队列研究中纳入的人群差异较大（插管时间短的人群发生上呼吸道梗阻的发生率低）
    • 每个研究中上呼吸道梗阻的定义不一致，导致再插管的发生率差异较大
     
  结论
 
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 套囊漏气试验阳性患者存在着较高的上呼吸道梗阻和再插管的危险
 
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 套囊漏气试验阴性不能除外上呼吸道梗阻和再插管发生的可能
     
  点评
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
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 ICU中几乎每天都有患者需要抜管（气管插管），而套囊漏气试验是拔管前的必经步骤，尤其是气管插管时间较长的患者
 
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 本荟萃分析总结了套囊漏气试验的几种实施方法，评价了套囊漏气试验对上呼吸道梗阻和再插管的预测价值
 
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 荟萃分析被公认为循证医学的最高级别证据。但“荟萃分析” 存在固有的局限性，其优劣取决于原始资料的价值，设计、统计分析的过程也会对结果产生很大影响
 
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 由于发表偏倚，阴性试验结果常不易发表，“荟萃分析”往往忽视了阴性结果而造成对阳性结果有利的局面
 
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 本荟萃分析纳入的各研究中，它们采用的研究方法、目的及观察指标不尽一致，其同质性和可比性也较难仔细考证与协调，导致荟萃分析的研究结果受到质疑
 
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 有必要规范套囊漏气试验的实施方法，以便将来开展一致性的临床研究
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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