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    体外膜肺氧合治疗2009年甲型（H1N1）流感引起的急性呼吸窘迫综合征
     The ANZ ECMO Influenza Investigators. JAMA. 2009; 302(17): 1888-1895
介绍及点评：李涛  钱传云               
   
Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  [摘要]
 
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 在甲型（H1N1）流感大流行影响下， 澳大利亚和新西兰经历了2009年南半球的冬天
    这造成了重症甲流的传染，部分病人发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）， 并接受了体外膜肺氧合治疗（ECMO）
     
  目的
 
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 描述所有2009年甲型（H1N1）流感—并发急性呼吸窘迫综合征，接受 （ECMO）治疗的病例特征
    并报告发病率，医疗资源利用，和病人转归
     
  设计和病人选择
 
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 观测研究 所有并发ARDS并接受（ECMO）治疗的2009年甲型（H1N1）流感患者（n = 68）
    这些患者分别在 澳大利亚和新西兰的15个ICU 接受治疗
    时间为2009年6月1日至2009年8月31日
     
  主要观察指标
 
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 发病率，临床特点，肺功能受损程度，技术特性，ECMO治疗持续时间，并发症和生存率
     
  结果
 
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 68例严重流感并发ARDS并接受ECMO治疗的患者
    其中有61例确诊 2009年甲型（H1N1）流感（n= 53）或甲型流感未分亚型（n=8），接受ECMO治疗的发病率为100万分之 2.6
    另外的同样收住ICU病房的133例甲型流感患者接受机械通气治疗，但没有接受ECMO治疗
 
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 前68例接受了ECMO治疗的患者中，中位数(interquartile range [IQR])年龄34.4（26.6-43.1）岁， 34例（50％）是男性
 
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 ECMO治疗前，即使有先进的机械通气支持，患者仍有严重呼吸衰竭 --
      中位数（IQR）氧合指数为56（48-63），呼气末正压为 18（15-20）cm H2O，以及急性肺损伤评分为3.8 （3.5-4.0）
 
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 中位数（IQR）的ECMO支持时间为10 （7-15）天
 
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 至报告截止时，对68例患者中48例 （71％，95％可信区间[CI]，60％-82％）转出了ICU，其中32例存活出院 ，另16例继续住院治疗
    14例（21％; 95％CI为11％-30％）已死亡，6例仍然在ICU治疗，其中2例仍在接受氧ECMO治疗
     
  结论
 
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 2009年6－8月，在澳大利亚和新西兰， 区域转运中心的ICU病房为很多2009年甲型(H1N1)流感并发呼吸衰竭的患者提供了机械通气治疗
    其中三分之一的人接受 收ECMO治疗
    这些患者往往年轻，伴有 严重低氧血症，并且在研究终点有21％的死亡率
     
  [引言]
 
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 在南半球冬季的开始，2009年甲型（H1N1）流感在 澳大利亚和新西兰的发病率为美国的8倍
 
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 在ICU的跨国合作治疗重症2009年甲型（H1N1）流感并发ARDS患者过程中，
    ECMO治疗开始用于使用机械通气和保护性肺开放治疗后仍有顽固性低氧血症和/或高碳酸血症的病人
 
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 此研究报告了重症甲流并发ARDS并接受ECMO治疗的发病率，临床特征， 呼吸衰竭严重程度，技术特性，
    ECMO持续时间 ，并发症，患者生存率
    此外，该调查结果对北半球国家来说，在 其2009-2010年的冬天，有适当的提示作用
     
  [方法]
  患者特征及ECMO治疗的使用
 
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 自2009年6 月1日至8月31日，在15个参与研究的ICU中，有72名接受ECMO治疗的患者达到入选标准
    其中4名患者被分析排除，3例由于其他诊断（Wegener肉芽肿，结缔组织疾病，囊性纤维变性），
    1例由于2009年甲型（H1N1）流感引起暴发性 心肌炎，未发生ARDS
 
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 其余68例接受ECMO治疗的患者，平均年龄为34.4（26.6-43.1）岁，34例（50％）为男性
    最常见合并症是：肥胖34例（50％），哮喘19例（28％）和糖尿病10例（15％），
    怀孕6例（9％），围产期4例 （6％）3例儿童 （年龄＜15岁），没有老年病人（年龄＜65岁）接受ECMO治疗
 
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 在68例接受ECMO治疗的严重流感并发ARDS患者中，
    66例（97％）符合肺炎的诊断标准，64例（94％）的病例具有前期流感样症状，
    53例（78％）的甲型（H1N1）流感聚合酶检测 链反应或病毒培养阳性，
    8例（12％）有血清学证据证实为甲型流感，未分亚型，被视为疑似2009年甲型（H1N1）流感（图1）
    其余7例（10％）具有前期流感样症状的病人也疑似为2009年甲型（H1N1）流感
    所有病人均未检出季节性流感的亚型
    19例（28％）患者有院内二重感染，从呼吸道或血液样本检出的病原菌中，最常见的为肺炎链球菌 （10例）和 金黄色葡萄球菌（4例）
     
    图1. 在ECMO治疗中心，疑似2009年甲型（H1N1）流感患者接受机械通气治疗流程图
   
     
    表1. 接受ECMO治疗和只接受机械通气，没有ECMO治疗的甲型流感患者比较
   
     
    这个冬季，疑似和确诊2009年甲型（H1N1）流感后使用ECMO治疗的发病率为百万分之2.6（95％ [CI]，2.0-3.2）
    如果只对确诊病例进行评估， 估计发病率为百万分之2.0（95％CI为1.4-2.6）总ECMO治疗828天（32天; 95％CI为30-34天， 每万人口）
    ECMO治疗在澳大利亚和新西兰开始后经过8周的高峰期后，在接下来的4周逐渐下降，8月初，最大数量为连续3天23例（34％）（图2）
    在上一个冬季（2008年6月 1日--8月31日），在上述ICU仅4例（估计发病率 百万分之0.15）病人因ARDS接受ECMO治疗
     
    图2. 在2009年，澳大利亚和新西兰接受ECMO治疗的患者人数分布图
   
     
    从发生流感样症状到入院的时间间隔平均为5（3-6天），到进入ICU 为5（3-7）天，到接受ECMO治疗为9（5-13）天
    奥斯他韦作为初始抗病毒药物 治疗64例（94％），平均治疗时间8（7-11）天
    68例中有43例（72％）需要通过跨院转运接受ECMO治疗，其中，38（78％）是在ECMO治疗过程中成功进行的转院
       
  机械通气和ECMO治疗开始前病情的严重程度
 
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 ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天
    机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度（SaO2）， 与肺泡氧分压分别为：
    44（31-48）次/分，83％（77％-88％）和53（47-60）mm Hg
 
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 在ECMO治疗开始前6小时的病情严重程度的详细信息，见表2
    患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.1—7.3），
    最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0）
 
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 ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：
    1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2O
    除2例病人外，其余病人氧合指数都低于83，所有病人PaCO2都大于98 mm Hg并且 pH值都低于7.07
    所有患者修正急性肺损伤指数都在3.0以上或合并高炭酸血症和pH值小于7.2
    这些病人的胸部X光及CT典型表现见 图3
     
    表2. 开始ECMO治疗前，ARDS的严重程度
   
     
    图3. 2例经ECMO治疗成功治愈的2009年甲型流感（H1N1）患者的胸部X光片及CT片
   
    这些图像表明双侧的大面积肺组织实变
     
    在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67％）
    俯卧位通气12例（20％），高频震荡通气 3例（5％），吸入一氧化氮 20例（32％），前列环素的使用14例（22％）
    总体而言，55例（81％）病人接受了至少其中一项治疗
    此外，在ECMO治疗前，46例（68％）病人接受了血管活性药物治疗， 16例（24％）接受肾脏替代治疗
    患者住院期间继发性细菌感染(n = 19)更有可能获得血管活性药物治疗（90％比59％，P= .01）
       
  ECMO治疗的技术细节
 
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 所有治疗中心都使用离心式血泵驱动的体外循环和polymethylpentene低阻力氧合器
    初始的ECMO治疗模式是静脉-静脉63例（93％） 和静脉-动脉5例（7％），没有使用动脉-静脉（无泵） 模式的病例
    平均体ECMO治疗期限 为10（7-15）天
    治疗4小时和24小时平均血流量分别为4.9（4.0-5.9）和4.9（3.9-6.0）L/min
     
 
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 所有的成年患者都进行股静脉或颈静脉置管，或二者皆有；1名儿童使用了中心静脉置管
    有33例（49％）患者需要第二 套管路，以加强ECMO支持治疗
    在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54％），最常见的是：
    ECMO治疗导管出血15例（22％），7例（10％）胃肠道出血， 呼吸道出血7例（10％），阴道出血6 例（9％）和6例（9％）颅内出血
     
 
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 平均治疗血容量是每名病人1880（904-3750）mL
    在ECMO治疗中感染并发症42例 （62％），最常见的是：
    呼吸道感染30例（44％），血路感染14例 （21％），非导管相关感染13例（19％）和ECMO导管相关感染7例（10％）
     
 
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 平均机械通气时间为25（13-34） 天（存活组和死亡组分别为26 [14-34]和14 [7-29]天）（表3）
    为协助脱机行气管切开术39例（57％）
    ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天
     
    表3. 患者转归
   
     
 
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 68例患者中，53例（78％，95％CI， 68％-88％）已经脱离ECMO治疗，13人在ECMO治疗过程中死亡，
    另外有2例截至2009年9月7日仍然在接受ECMO治疗
    53例脱离ECMO治疗患者中， 1人死亡，52例（76％）存活
    52例脱离ECMO治疗的存活病人中， 4人仍在ICU治疗，48例（71％，95％CI，60％-82％）已转出ICU病房
    48例转出ICU的患者中，16例（24％; 95％CI，13％-34％）仍然住院治疗，32例 （47％，95％CI，35％-59％）已经出院
     
 
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 在32个出院的幸存者中，31例（97％）无需卧床
    在32例出院病人中，吸空气的脉搏血氧饱和度已达到92％或更多（[IQR]，97％[95％-98％]）
    在14例死亡患者中（21％，95％CI，11％-30％），颅内出血(n = 6)， 其他出血(n = 4)，和顽固性呼吸衰竭(n = 4)是最常见的死亡原因
    怀孕或围产期病人10例中，7例（70％）存活
    ECMO治疗的3名儿童， 3例都存活，但是其中1名儿童仍然在ICU治疗
       
  接受和没有接受ECMO治疗的病人转归
 
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 从194例确诊并接受机械通气治疗的2009年甲型（H1N1）流感或甲型流感患者（并非所有人都并发有ARDS）中，
    接受ECMO治疗的患者(n = 61)与没有接受ECMO治疗的(n = 133) 进行比较：
    接受ECMO治疗的病人机械 通气时间较长（[IQR]，18 [9-27]比8 [4-14]天; P= .001）
    ICU停留时间更长（[IQR]，22 [13-32]比12 [7-18]天; P= .001）
    ICU 死亡率更高（14 [23％]比12 [9％]; P= .01）
       
  研究结果摘要
 
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 在澳大利亚和新西兰，虽然有近200个ICU病房，仅有15个专科中心提供ECMO治疗
 
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 受累病人往往是年轻人，孕妇或产后，肥胖，在ECMO治疗 前存在严重的呼吸衰竭，并经历了较长时间的机械通气和ECMO治疗
    儿童和老人极少接受ECMO治疗
 
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 考虑到疾病的严重程度和治疗强度，死亡率是较低的
       
  比较以往的研究
 
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 据我们所知，这是第一个使用ECMO治疗2009年甲型（H1N1）流感并发ARDS的多中心研究
    国际ECMO治疗刊物报告了使用ECMO治疗不同原因的ARDS的死亡率为30％至48％
    尽管如此，我们的病人只有有21％的死亡率（95％CI，11％-30％），截至报告的时间，仍有数名病人在ICU接受治疗
     
 
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 有几个因素可能导致死亡率的下降：
    首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高
    第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管， 旋转泵，小的高效率的长效氧合器），
    并且自以前的研究出版后我们进行了更好的人员培训，从而保证更安全和更有效的ECMO应用
    所有的入选患者都满足ECMO治疗的随机化试验（CESAR 研究）的严重ARDS标准
       
  行政和临床意义
 
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 我们的研究结果对2009-2010年期间北半球冬季的2009年甲型（H1N1）流感有保健和临床治疗的积极意义
    我们的研究结果 表明，使用的CESAR研究的标准，需要考虑ECMO治疗的病例发病率超过百万分之 2.6
    根据CESAR 研究和我们的研究，其他的医生也可 选择使用ECMO治疗类似病人
    约15％ 我们的患者为孕妇或围产期患者，这是文献中报告最大的此类病人，其中大部分 病人存活
     
 
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 尽管增加了疾病负担，但是并未超出我们的ECMO治疗能力
    但应利用信息资源促进北半球的相关规划
    有类似 发病率2009年的氧合使用流感（H1N1）类相关 急性呼吸窘迫综合征，粗略的估计是：
    在2009-2010年冬季，根据2009年甲型（H1N1）流感并发ARDS的类似发病率，
    美国和欧盟预计需分别为约800和 1300病人提供ECMO治疗
       
  研究的优势和局限
 
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 我们的研究率先报告了，以我们现有的知识，在2个发达国家，以人口为基础，
    在完善的 国际协作的危重医疗系统下使用ECMO治疗2009年甲型（H1N1）流感并发ARDS的过程
    据我们所知， 这是在我们地区经历冬季时ECMO治疗的经验
    我们报告了疾病的流行病学，疾病的重要社会 负担，和ECMO治疗的资源利用
    我们确定了2009年甲型（H1N1）流感患者中并发严重呼吸衰竭的患者特点，并还表明，大多数病人存活
     
 
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 我们的研究具有一系列个案固有的局限性
    为提高精确性，我们使用了系统的数据收集方法，如病例报告表，训练研究协调员， 数据字段的定义，并前瞻性构造数据 分析计划
    虽然只有78％的患者呈2009年甲型（H1N1）流感阳性反应，其余部分已确认为甲型（H1N1）流感为主的爆发流行期间的甲型流感
    或有流感样前驱症状并发肺炎的特点
    此外，其临床特征与甲型（H1N1）流感相似
    由于病毒微生物测试2009年甲型（H1N1）流感的诊断 灵敏度 是未知的，这些病人多有可能已感染 该病毒
     
 
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 我们无法报告如果没有使用ECMO治疗的病人结果，因为分配接收ECMO治疗 未进行的随机对照试验
    在我们的研究中， 2009年甲型（H1N1）流感并使用机械通气的患者中大约30％接受了ECMO治疗
    与此相比，在澳大利亚的一个州的全部ICU，甲型（H1N1）流感并使用机械通气的患者中ECMO治疗的只有10％。
    在澳大利亚和新西兰，有187个ICU病房，只有15个能提供ECMO治疗
    但是，这些中心经常通过半正式转诊网络转诊机械通气无法治疗的呼吸衰竭病人
     
 
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 此外，在澳大利亚和新西兰，截至 2009年9月7日，共约有4950例需要入院治疗的甲型（H1N1）流感
    （4561例在澳大利亚，约400例 在新西兰，确诊比例相同）
    15个提供ECMO治疗中心的ICU病房共接收252例病人，68 例接受ECMO治疗
    在252例病人中，死亡31例，占澳大利亚和新西兰2009年甲型（H1N1）流感总死亡人数的17%
     
 
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 由于需要为北半球 即将到来的冬季提供信息，我们于2009年9月7日开始审查数据。因此， 有些病人的最终治疗转归无法统计
    然而，脱离ECMO治疗后及转出ICU病房后的死亡并不常见
    此外，我们无法 评估我们的患者的远期转归，尤其在肺功能受损程度和生活质量方面
    最后，我们估计随着病毒毒力的改变和安全有效的疫苗的使用，ECMO的使用将受到影响
     
  结论
 
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 在澳大利亚和新西兰，2009年甲型（H1N1）流感 冬季流行期间，与2008年冬天相比，使用ECMO治疗ARDS的病例明显增加
    尽管 病情严重，延长生命支持使用， 大部分病人存活了下来
    此信息应有助于在肆虐的大流行中，对复杂病人的 卫生保健规划和临床管理工作
     
  点评
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
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 在这个冬天，无论如何无法躲开2009年甲型（H1N1）流感这个话题
    随着重症患者死亡率的升高，已经经历了冬季流行的南半球国家的经验，是面临严峻挑战的我们急需的参考
     
 
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 考虑到我国医疗条件普及情况，转诊病人的实际难度，ECMO治疗规范化问题等，该研究可以做为有条件时的治疗参考
     
 
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 文章出于疾病本身的考虑，未能列出没有ECMO治疗的对照组，仅显示与既往ECMO治疗患者群的死亡率比较，是一大遗憾
    虽然作为新生疾病和人口稀少地区，本研究数据客观、真实，但样本数依然偏少
    希望随着人口众多的北半球国家的入冬，能见到更完善的研究数据
     
 
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 ECMO作为生命支持的新技术，使得重症甲流的生存时间得以延长，从而使ICU工作的战略纵深得以延伸
    如文章做说大部分病人由此得以存活
    此信息应有助于在肆虐的大流行中，对复杂病人的 卫生保健资源规划和临床管理工作
     
 
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 今年10-11月本人在法国斯特拉斯堡大学新城医院（Nouvel Hôpital Civil）MICU学习一月，见到ECMO已较广泛应用于呼吸衰竭患者
    此技术一定会在我国逐渐普及的
     
 
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 最后，但愿今冬过后，话题也过
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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