进入主页 | 网站地图 | 加入收藏 | 联系我们   
促进国际与国内危重病医学界的学术交流
 促进危重病医学基础知识的普及和传播
       和您一起关注国际最新进展
 
    比较早期与延迟添加肠外营养对危重症患者预后的影响
     Michael P. Casaer, Dieter Mesotten, Greet Hermans, et al. N Engl J Med published on June 29, 2011
介绍及点评：周华  许媛               
   
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  全文概要
 
»
 研究背景
 
»
 研究方法
 
»
 结果
 
»
 讨论
 
»
 结论
 
»
 评论（周华  许媛）
     
     
   
  研究背景
 
»
 重症患者常因食欲减退、不能正常口服饮食，导致营养缺乏、消耗肌肉组织、衰弱、康复延缓。营养支持能否改善重症患者临床结局还不很明确，其途径、时机、能量和营养制剂类型都起着至关重要的作用
 
»
 肠内营养（EN）较肠外营养（PN）并发症少、医疗花费低。但重症患者单独应用EN常因为喂养不足而使得肌力减退、感染、机械通气时间延长等风险增加。虽然PN+EN可弥补这一缺陷，但是同样会有过度喂养的风险，并与肝功能障碍、感染、延迟脱机等有关
 
»
 重症患者的临床营养治疗大部分基于专家的意见，而且不同地域指南建议有所不同。欧洲指南（ESPEN）建议重症患者如果2天内不能达到完全肠内营养（TEN），就应开始肠外营养；相反，美国和加拿大指南仍倡导早期肠内营养，没有营养不良基础的重症患者，第一周喂养不足（低热卡）是可以接受的
     
 
»
 研究目的
    • 本研究拟比较延迟和早期肠外营养，对于存在营养不良风险（BMI≥17）的重症患者病死率和并发症的影响
    • 探讨早期肠外营养作为肠内营养不足的补充治疗可否减少并发症发生，或一周后的延迟肠外营养是否能够得到更好的临床结局
     
   
  研究方法
 
»
 多中心前瞻、随机、对照研究，7家ICUs
     
 
»
 研究时间
    • 2007年8月1日—2010年11月8日
     
 
»
 研究对象
    • 入选标准
     
»
 年龄>18岁
     
»
 NRS营养风险评估≥3分
    • 排除标准
     
»
 年龄 <18岁
     
»
 BMI <17
     
»
 NRS评分 <3分
     
»
 短肠综合征
     
»
 家庭机械通气
     
»
 糖尿病昏迷
     
»
 转入前在其他ICU已接受肠外或者肠内营养
     
»
 妊娠或乳酸酸中毒
     
»
 短期无存活希望或者决定DNR
     
 
»
 研究步骤
    • 分组和营养治疗方案
     
分组   Total energy intake
Early-initiation group ICU day 1 400 kcal 20% glucose solution
ICU day 2 800 kcal 20% glucose solution
ICU day 3… Target PN ＋ EN*
Late-initiation group … 5% glucose solution ＋ EN
ICU day 8 Target PN + EN
* 根据年龄、性别、理想体重计算目标能量供给（包括蛋白质能量），最大不超过2880 kcal/day。每日计算PN＋EN的总能量摄入。当EN达到目标喂养量80%或患者可口服饮食，PN则减量至最终停止。EN或口服量不到目标量50%，重新开始PN
    • 两组患者第二天开始肠内营养，半卧位（如无体位限制），每日2次调整肠内营养速度，应用胃肠动力药物和空肠营养管喂养
    • 两组都补充电解质（钾、磷、镁等）与微营养素（维生素、微量元素）
    • Patient-data-management system （Meta-Vision, iMDsoft）按照研究计划书计算每日EN、PN实际摄入量；转出ICU后由病房主治医师负责营养管理
    • 每1~4hr监测动脉血糖，控制于80~110mg/dl（4.4~ 6.1mmol/L）
    • 目标热卡计算参照如下原则：（蛋白质热卡包含在内）
   
     
 
»
 终点指标
    • 主要终点指标：住ICU时间
    • 次要终点指标：
     
»
 新发感染、感染部位（气道或肺、血流、泌尿道或伤口）；抗菌素治疗时间及炎症指标：CRP等
     
»
 最终脱机时间
     
»
 AKI发生率（RIFLE标准），CRRT时间
     
»
 需要药物或者机械辅助装置循环支持的时间
     
»
 肝功能不全的发生率：T-Bil >3mg/dl（51umol/L），γ-GT >79.5U/L，AKP >405U/L，ALT >123U/L或AST >114U/L
     
»
 住院时间，住院花费
     
»
 出院前测试步行6分钟距离，能够最终生活自理的患者比例
         
   
  结果
 
»
 共入选4640例患者，根据研究计划接受不同的营养支持（图2）
     
 
»
 血糖控制
    • Late-initiation组胰岛素用量 31 IU/day（IR，19-48），平均血糖102±14mg/dl
    • Early-initiation组胰岛素用量 58 IU/day（IR，40-85），平均血糖107±18mg/dl，p<0.001
     
 
»
 终点指标
    • 两组ICU病死率和90天住院病死率无显著差异
    • 尽管Late-initiation组低血糖（<2.2 mmol/L）发生率较高，但是8天内存活并转出ICU的患者数明显高于Early-initiation组
    • 两组营养相关并发症无显著差异，均未见严重不良反应
     
 
»
 主要终点指标
    • late-initiation较early-initiation组患者好转而转出ICU可能性高6.3%（风险比, 1.06; 95%[CI], 1.00-1.13; p=0.04）（表2，图3）
    • 低血糖校正后仍得到近似的结果（可能性增加6.9%）
     
 
»
 次要终点指标
    • late-initiation组新发感染较低，但是炎症反应指标高于early-initiation组（表2）
    • late-initiation组机械通气和CRRT时间较少，少数胆红素（>3mg/dl），γ-GT或AKP略升高
    • late-initiation组住院时间较early-initiation组少2天，相对缩短住院时间6.4%（风险比, 1.06; 95%[CI], 1.00-1.13; p=0.04），平均每人医疗花费减少€1,110（约＄1,600）
    • 功能恢复：出院前测试6分钟步行距离和每日活动量，两组状况类似
     
 
»
 亚组分析
    • 将肺、食管、腹部或盆腔手术后不能接受早期肠内营养的患者进行亚组分析，共517例，APACHE II评分27±11
直至入ICU第7天，这些患者肠内营养量0 kcal/day（IR，0-163）
    • late-initiation组感染发生率明显低于early-initiation组（29.9% vs. 40.2%, p=0.01）
稳定后转出ICU比例提高20%（风险比, 1.20; 95% CI, 1.00-1.44; p=0.05）
   
     
   
     
   
     
   
     
   
     
    补充资料：
   
     
   
     
     
     
  讨论
 
»
 存在营养不良风险的重症患者，早或晚给予肠外营养对患者病死率的影响无显著性差异
（营养支持方案包括血糖控制，接受早期添加微营养素的肠内营养）
       
 
»
 延迟至8天开始肠外营养组有较少的ICU感染发生、较短的机械通气和CRRT治疗时间、住ICU天、住院日等相关，住院费用减少，仅急性炎症反应程度和低血糖发生略有升高
       
 
»
 以往研究认为早期达标的营养支持可改善重症患者预后，但本研究结果不支持该结论
    • 重症患者常不能耐受肠内营养，不良预后是由于喂养不足导致还是因疾病严重所致，不能区分孰因孰果
     
»
 由此得到理解偏差：重症患者应早期给予肠内营养，喂养不足需通过早期PN补充
    • 本研究主要和次要终点指标显示早期PN并无益处，而队列分层显示心脏外科手术患者晚期PN可获得更有益的结果
       
 
»
 亚组分析显示
    • 早期EN禁忌的患者，延迟的PN比早期PN获得更好的临床结局，可能与①早期营养组接受更大剂量的PN，②血糖水平增高有关
    • 早期PN增加感染发生和器官功能恢复延迟，分析推测认为与抑制细胞吞噬作用有关
       
 
»
 局限性
    • PN既未添加谷氨酰胺也没有特殊免疫营养素（理由：谷氨酰胺对重症患者作用还存在争议）
    • 使用了标准、预混合的PN产品，蛋白质－热量比较低（理由：缺乏高质量的研究说明增加蛋白质摄入量可改善预后）
    • 制定目标喂养量时，未使用间接能量测定仪计算能量消耗（理由：基于循证基础的指南也未推荐使用间接能量测定）
    • 本研究未能做到双盲
         
     
  结论
 
»
 存在营养不良风险的重症患者，入ICU第一周为弥补肠内营养不足早期添加肠外营养，与延迟至8天后再给予肠外营养相比，后者使感染减少、促进康复和节约医疗花费
       
       
     
  评论
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
»
 大样本，多中心RCT研究
    • 针对美国和欧洲重症患者营养支持指南中添加PN时机的差异（7天vs.2-3天）进行探讨
    • 结果表明第一周积极添加肠外营养与仅补充5%葡萄糖水比较，前者将使感染性并发症发生率增加
    • 似乎提示重症患者早期（第一周）不必积极实现目标营养
     
 
»
 无论欧洲还是美国指南，EN添加PN指征为：1）有明确营养不良，2）预计患病后将发生营养不良和留住ICU时间较长。但本研究中
    • 住ICU>3天患者仅占50%
    • NRS ≤4占80%，说明大部分患者没有严重的营养不良风险；约85%为手术后患者，心脏术后占60%，这样的外科手术后患者在以往的研究中已经表明是不能从早期添加PN中获益的
    • 本研究将严重的营养不良（BMI<17）、再入ICU、入室前已经接受EN或PN的患者均排除在研究之外，而这些往往才是营养支持的绝对适应症。此外，在入选病例中较依赖营养支持的外科患者如肝脏和消化道疾病仅占2.5%左右，复杂肺脏和食管手术患者也仅3.0%，而这些患者也是应该能够从充分营养供给中获益的对象，相比之下数量很少，也不足显示营养供给对他们的影响效果
     
 
»
 第一周两组能量供给总量存在较大差距
    • 早期组3日后仅靠PN就达到20kcal以上，总能量达到25kcal以上
    • 鉴于危重症患者应激后早期的代谢紊乱和器官功能的状态，是否过高，特别是对于心功能障碍的患者早期过高的能量供给可能会加重心肺负担
     
 
»
 入室APACHEⅡ为23分，也表明了早期病情较危重，应激反应越强，能量消耗越高，但不等于需要或能够接受相当的能量供给
    • 早期过于积极的补充对于稳定内环境和器官功能不利
    • 此外，研究包含了20%左右的高体重患者（BMI >30），后者推荐的能量供给量应该20 kcal/kg.d（校正体重）左右
    • 所以，于危重症而言，提供营养治疗前首先应确定代谢状态与器官功能（肝、肺、肾）能否承受，由此才能保证这项治疗的安全性
     
 
»
 对于不同状态危重症患者的能量与营养代谢研究需要深入
    • 尽管有代谢车能够测得实际能量消耗，但更应该重视不断评估这项治疗是否适宜和会带来什么不利影响，否则可能还不如等待
    • 不同的危重患者适宜的营养支持策略可能有所不同，营养治疗过程中需要根据个体状态不断评估有效性和安全性
     
         
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
版权所有© 2006－2010，中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine  
建议浏览器（IE7.0） | 站长信箱：csccm.web@gmail.com