介绍及点评：郭风梅、杨毅 |
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A pilot study of a new test to predict extubation failure  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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目前有多种脱机方法对机械通气患者进行自主呼吸测试(SBT)，以判断患者是否能够成功脱机拔管
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尽管如此，仍有12%-25%的患者拔管失败，需要再插管和机械通气 |
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有必要探讨新的脱机方法进行脱机实验，以提高脱机拔管成功率 |
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研究目的 |
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120min T管脱机SBT基础上增加100ml死腔通气量(DSA试验)，以增加患者自主呼吸负荷
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判断患者能否成功脱机拔管，并计算DSA试验拔管成功率 |
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研究方法 |
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技术路线 |
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入组患者进行120min SBT，然后增加100ml死腔量进行30min DSA试验 |
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通过该测试的患者拔除气管插管，否则重新机械通气6h，再进行120min SBT |
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通过测试者拔管，否则继续机械通气 |
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患者入选标准 |
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能够进行SBT准备拔除气管插管患者，气管切开患者除外 |
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进行SBT的条件 |
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引起急性呼衰的病因改善，PEEP < 5 cm H2O，FiO2 < 0.4 时 PaO2 > 60 mmHg，Glasgow Coma Score > 13, 体温 < 38ºC |
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不需要血管活性药物和镇静药物 |
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满足SBT拔管的条件 |
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无呼吸费力的表现，如矛盾呼吸、腹式呼吸、出汗过多等 |
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FiO2 < 0.5 时 SpO2 > 90%，呼吸频率 < 35/min，心率和血压较SBT前变化均 < 20% |
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进行DSA试验的患者 |
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通过上述SBT达到脱机标准的患者 |
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DSA试验期间观察指标 |
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心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼末二氧化碳以及辅助呼吸肌肉的活动，包括肋间肌的收缩，辅助呼吸肌的使用以及鼻翼煽动 |
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通过DSA试验可以拔管的条件 |
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同上SBT自主呼吸测试拔管条件 |
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（试验流程图） |
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研究结果 |
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152例患者入组，成功拔管130例，22例拔管失败，拔管失败率为14.5 |
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脱机成功与失败两组患者基本特征中除呼吸频率和辅助呼吸肌收缩外均无显著差异 |
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拔管失败组患者DSA期间呼吸频率明显加快，辅助呼吸肌做功显著增加 |
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多种参数与拔管失败进行回归分析显示，只有DSA期间肋间肌的收缩增加与拔管失败显著相关 |
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12例没有通过DSA试验的患者中有9例拔管失败，其中8例由于呼衰，1例由于误吸；6例再插管，3例无创通气 |
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140例通过DSA试验的患者有13例拔管失败，10例再插管，3例进行无创通气 |
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DSA试验失败的患者与通过DSA试验患者相比， |
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年龄更大，测试开始前呼末二氧化碳较高，试验期间呼吸频率、心率血压增加较高，肋间肌收缩明显，无其他辅助呼吸肌做功增加的表现 |
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DSA试验失败预测拔管成功率75.1%，通过DSA试验患者拔管失败率为9.3% |
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讨论 |
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本研究表明：在标准的SBT基础上增加100ml死腔通气进行脱机试验有助于识别脱机失败的患者 |
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本研究的创新之处在于，首次通过增加呼吸负荷进行脱机试验 |
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目的在于判断呼吸肌肉的储备能力，以判断该方法是否能够降低脱机拔管失败率 |
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本试验中，肋间肌收缩临床易于观察，本试验显示肋间肌收缩是患者脱机拔管失败的唯一相关因素。 |
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以往的研究也表明，肋间肌收缩增加是哮喘和COPD患者呼吸衰竭的早期指征 |
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由于肋间肌收缩在呼吸肌疲劳的早期出现，且脱机期间密切监测患者的呼吸、心率、血压和氧合，所以患者没出现氧合恶化的情况 |
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成人的解剖死腔为2ml/kg，约150ml。研究显示胸腔内解剖死腔量为75ml，直径为8.5mm的气管插管容积为24ml，故脱机试验期间患者的解剖死腔量为100ml，较自主呼吸少50ml，本研究固定增加的死腔量为100ml，与拔管后相比实际增加的解剖死腔量为50ml |
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DSA拔管失败的阳性预测值为75% |
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有三例患者没有通过DSA试验但没有出现拔管失败，推测降低DSA试验的死腔量(例如70ml)可能会降低假阳性率 |
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通过DSA试验的13例患者仍出现拔管失败，由于导致拔管失败原因较多，如上气道梗阻，咳嗽力气不足，气道分泌物过多，心功能不全 |
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DSA试验无法预测拔管后声门水肿、心功能不全导致的肺水肿等，故无法筛选所有原因导致的拔管失败。因此，还需要其他方法进行判断 |
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没有通过DSA试验的患者出现肋间肌收缩需要继续机械通气6h后再行脱机试验，有以下原因可以排除DSA本身引起的呼吸肌疲劳 |
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首先，DSA期间密切监测患者呼吸情况，一旦出现肋间肌收缩即结束DSA试验重新机械通气，呼吸肌疲劳不会很重 |
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其次，6h后重新进行120min脱机实验评估是否能够脱机拔管 |
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因此，即使DSA增加呼吸负荷，但重新机械通气6h足以恢复呼吸肌肌力 |
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结论 |
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DSA试验期间观察肋间肌的收缩有助于判断拔管失败，该方法仍需大规模试验验证 |
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同时，合适的DSA试验死腔量尚不明确，有待探讨明确 |
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点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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本研究为提高脱机拔管成功率提供了新的思路 |
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目前已发表的多项研究结论仍存在较大争议 |
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DSA试验可能会由于增加呼吸负荷增加拔管失败率。可能是导致本研究DSA实验拔管失败率与前无差别的原因之一 |
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本研究部分没有通过DSA试验的3例患者拔管成功，原因尚不明确 |
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100ml死腔量对于即将出现呼吸肌疲劳的患者可能易于导致呼吸肌疲劳。且合适的死腔增加量有待进一步探讨 |
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肋间肌收缩需要医生主管判断，且对于肥胖患者不易观察 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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