介绍及点评：庄育刚 王启星 张翔宇 |
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Positive End-Expiratory Pressure-Induced Functional Recruitment in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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目前呼气末正压（PEEP）产生的肺力学的改变资料已经有很多，但是仍局限于物理性改变（如测定应用PV曲线产生的肺复张容积） |
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传统的PaO2等指标有一定的限制，影响因素众多 |
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一氧化碳肺弥散量（DLCO）是一个很好的评价指标，反映全肺的气体交换，依赖于肺毛细血管总容量和肺泡-毛细血管的交换能力 |
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所谓的肺气体交换功能。由于技术局限未能广泛应用于临床 |
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研究目的 |
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通过测定 DLCO 和肺毛细血管总容量评价 PEEP 对肺功能的影响 |
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根据 PV 曲线指导肺复张和复张后 PaO2 的改变，其改变和 DLCO 的关系 |
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测定至少24小时内非 ALI/ARDS 患者因为非肺部原因机械通气条件下 DLCO 和健康志愿者无创通气 DLCO |
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研究方法及计算公式 |
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患者入选 |
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16 名入住 Henri Mondor University Hospital（法国）的 ICU 患者 |
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符合 ALI / ARDS 标准大于24小时行机械通气的患者 |
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非 ALI / ARDS 患者 8 名（既往无呼吸系统疾病，胸部检查正常，胸片正常，PaO2 / FIO2 > 300） |
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因为肺外原因接受至少24小时机械通气 |
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排除标准： |
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18岁以下 |
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胸腔导管仍有气体漏出者 |
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有镇静或者麻醉的反指征 |
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FIO2 ≥60% |
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氧饱和度仍小于 88 % |
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严重的气道阻塞和活动性肺 / 气道出血 |
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机械通气实施 |
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潮气量为 6~7ml / kg 体重 |
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进入研究组后， |
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ALI 患者随机进行 5 cmH2O 或者 15cmH2O PEEP，实施 30min |
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健康患者实施 5 cmH2O PEEP，测定动脉血气分析，DLCO 和 PV 曲线（仅在 ALI 患者） |
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健康组则在 5 cmH2O PEEP 后 15min 后测定 DLCO |
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设备 |
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西门子 900c 呼吸机，容控 |
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在呼吸机 Y 端和气管导管之间连接重复吸入Bag-in-box 系统用来测定 DLCO 和 肺容积 |
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随机顺序使用 60% 和 99% 的氧浓度测定肺毛细血管血容量（Vc）和肺泡-毛细血管膜交换能力（DM） |
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大注射器（1L）用来测定 ALI 患者 PV 曲线 |
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健康患者使用口含管测定，使用 0.5L 注射器测定，气囊内充 0.3% 甲烷气 和 0.3% 一氧化碳 |
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根据测定需要分别含（99.4% O2 和 60% O2 + 39.4% N2），重复吸入，同步测定口腔内甲烷和一氧化碳浓度 |
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计算公式 |
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1 / DLCO = 1 / DM + 1 / ( θCO • Vc )，其中 θCO = 0.73 + 0.0058 • [ 713 • FIO2 - ( PCO2 • 0.8 ) ] |
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实验采用 |
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主要结果 |
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PEEP 对气体交换功能影响 |
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总体来说，高PEEP使用后DLCO较低PEEP组上升0.7 ± 0.9 mL • mm Hg-1 • min-1 (4.4 ±1.7 vs. 3.6 ± 1.4， +23 ±35%，P = .008) |
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个体化差异显示，有8名患者有20%的上升（有反应组），另有8名患者小于5%（表2） |
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进一步的分析发现，反应良好的患者在 5 cmH2O PEEP 时有较小的肺呼气末容积（EELV），有较高的血容量 / 肺容积比值，在PV 曲线上表现为较高的低位拐点（LIP） |
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在两个不同 PEEP 水平之间，有反应组，6 / 7 个 LIP 能测出，而无反应组仅 1 / 6 LIP 能测出 |
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高 PEEP 水平时，有反应组较无反应组 EELV 明显上升 |
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而在有反应组，随着 EELV、肺毛细血管容量和肺泡-毛细血管基底膜传导性（DM）上升的同时，气体交换能力（KCO）仍保持稳定，而在无反应组，KCO 下降，缘于 Vc 和 DM 的下降 |
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无反应组的 DM / Valv 比值恶化（表2） |
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气体交换、复张容积 和 PaO2 / FiO2 之间的关系 |
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总的来说，PaO2 / FIO2 在高 PEEP 时上升（+59 ± 75 mmHg， P = 0 .006） |
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在有反应组均有明显上升，而无反应组上升不明显 |
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DLCO 与 其无明显相关性 |
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高 PEEP 应用时肺泡复张容积上升（在 20cm H2O 时为 229 ± 113 mL） |
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在高 PEEP 应用时 DLCO 与肺泡复张容积变化无明显关系 |
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健康组肺泡一氧化碳摄取量（KCO）和 低 PEEP 患者（对照组）KCO |
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机械通气组，非 ARDS 患者 DLCO 比 ARDS 高 |
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健康志愿者比两者都高 |
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健康志愿者的 KCO 因为其高肺容积而升高，在两组机械通气患者中，KCO 无明显差异（表4） |
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结论 |
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只有 50% 的患者在高 PEEP 时随着气体交换能力的增加和肺毛细血管容积的增加有反应 |
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而另一半 DLCO 增加而肺毛细血管容积无明显增加时无反应 |
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有反应者则表现为更小的肺容积，更高的毛细血管容量/肺容量比 |
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所以，一氧化碳肺弥散量能反应功能性肺复张， |
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而功能性肺复张尽管受肺复张容积和氧合指数等肺力学影响，但是彼此之间无明显相关 |
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点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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1. |
本研究是一项前瞻、随机、交叉的试验 |
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2. |
首先是“功能性复张”在概念上与近年来大多学者所关注的“肺复张”有所不同 |
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该文在摘要中也明确指出与“机械性复张”不是同义词 |
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“功能性复张”与“机械性复张”或“解剖性复张”存在着概念上的不同 |
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3. |
功能性复张不仅着眼于张开、同时又有良好血流灌注的肺组织，全面的考虑到肺的通气功能和换气功能 |
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从方法学而言，与临床上以氧合改善为目的肺复张有着相似之处，而非着眼于尽量消除剪切伤，达到肺保护的目的 |
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4. |
该研究将肺功能测定引入重症医学的研究中，提出的功能性肺复张有一定的新意 |
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既往对 PEEP 的研究集中在呼吸力学的改善和肺通气功能上，对其换气功能的影响尚不明确 |
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从这个角度看问题，应该重新审视以氧合为目标的肺复张术是否能够达到肺保护的目的 |
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5. |
该研究可能提醒人们对近十年来较多研究在“肺复张”、“肺保护性策略”的病理生理理解上有待于更加完善 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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