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    目标指导下的术中液体治疗降低高危手术患者的住院时间：随机对照研究
     Jochen Mayer，Joachim Boldt，Andinet Mengistu, et al. Critical Care 2010 14: R18
介绍及点评：谢筱琪  廖雪莲  康焰               
   
Goal-directed Intraoperative Therapy Based on Autocalibrated Arterial Pressure Waveform Analysis Reduces Hospital Stay in High-risk Surgical Patients  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  研究背景
 
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 近年来的研究证据表明，基于血流动力学参数为“目标”来指导液体治疗可以改善患者的预后，特别是对有高危因素的患者
 
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 平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）是血流动力学监测的常用指标，但在容量的评价上仍存在缺陷，寻求更精确的血流动力学指标来指导循环支持是非常必要的
 
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 通过肺动脉导管（PAC）或食道超声（ED）可获取更好的血流动力学参数，但这些方法存在创伤大、风险高，以及超声探头移位、清醒患者不易耐受等缺陷
 
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 微创血流动力学监测技术（FloTrac / Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA）只需建立一条动脉通道，通过动脉波形分析可计算出每搏输出量。既往研究已表明微创血流动力学监测方法与其他有创方法获得的心输出量有很好的一致性
 
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 本研究以 FloTrac / Vigileo 测定的血流动力学参数为“目标”来指导高危手术患者术中液体治疗，与常规液体管理患者相比较，能否缩短住院时间
     
  方法学
 
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 患者
    • 纳入标准
      » 美国麻醉学会麻醉风险评估 III 级
      » 修订心脏危险指数评估具有 2-3 个危险因素
      » 开腹手术：肠切除术、胃切除术、肝切除术、食道切除术及胰十二指肠切除术
    • 排除标准
      » 年龄 ＜18 岁
      » 严重主动脉返流
      » 永久性心律失常
      » 需行主动脉内球囊反搏
      » 急诊手术
     
 
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 研究时间
    • 2008.1.18 - 2009.3.16
       
 
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 研究设计
    • 单中心，前瞻性，随机对照研究
       
 
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 研究流程
    • 术前使用密闭信封法将患者随机分为 对照组 及 GDT（Goal-directed therapy）组
    • 两组采用相同的麻醉方案
      » 麻醉前给药：咪达唑仑 0.01 mg kg-1
      » 麻醉诱导：芬太尼 1-2 µg kg-1 ，异丙酚 1.5-2 mg kg-1，阿曲库铵 0.07µg kg-1
      » 插管后呼吸机通气维持正常的呼末二氧化碳分压
      » 麻醉维持：根据需要使用 0.9-1.8% 七氟醚、芬太尼和阿曲库铵
      » 监测心电图，桡动脉血压，CVP，脉搏血氧及体温等
    • 术中容量治疗流程
      » 两组的容量治疗流程如 figure1、figure2
      » 对于 GDT 组，如出现副作用（如在使用多巴酚丁胺时出现心动过速等）时，则将其排除
      » 如血色素 ＜8g / dl，输入红悬
    • 术中容量治疗目标
      » 对照组：维持 MAP 在 65-90mmHg，CVP 在 8-12 mmHg，尿量 ＞0.5 mL  kg-1h-1
      » GDT组：使用FloTrac / Vigileo持续测量心脏指数 (CI)，心搏量指数(SVI)， 每搏变异度(SVV)，使心脏指数(CI)≥2.5L·min-1·m-2
                     CI， SVI 作为容量状态判断指标， SVV 作为容量反应指标
   
    Figure 1 Enhanced hemodynamic monitoring protocol with FloTrac / Vigileo
CI = cardiac index, MAP = mean arterial pressure, SVI = stroke volume index, SVV = stroke volume variation
       
   
    Figure 2 Standard care protocol
MAP = mean arterial pressure, CVP = central venous pressure
       
    • 患者管理和评估
      » 两组的术中液体治疗及监测一直持续至手术结束
      » 术后转回 ICU 或普通病房，两组患者由同样的医生管理治疗，这些医生不参与术中液体治疗及后续的数据收集
      » 并发症由高年资麻醉医师和高年资外科医生背对背分别由事先预定标准判断
      » 两组患者均进行了 POSSUM（生理和手术严重程度评分）评分，以保证具有可比性
      » 出院标准：呼吸循环稳定，能进流食，疼痛控制，自行排尿，感染控制，达到术前的意识状态。由不参与研究的外科医生判断
    • 研究终点
      » 主要研究终点：住院时间
      » 次要研究终点：术中并发症，ICU 住院时间，术中液体使用量，使用种类，术中血管活血药 及 正性肌力药使用的种类及用量
         
 
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 统计学方法
    • 根据以前的研究结果进行样本量的估计，每组至少需要 24 例患者
    • 使用 Kolmogorov - Smiromov (K - S) 行正态分布检验
    • 连续正态分布变量使用t检验，连续非正态分布变量使用 Wilcoxon 检验，二分类反应变量数据使用卡方和 Fisher's 检验
    • 所有检验方法均双侧检验，0.05 为显著性差异
       
     
  结果
 
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病人纳入流程见图3
 
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 两组均达到预计术中液体治疗计划
 
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 住院日：GDT 组 15 天﹙12-17.75﹚少于对照组 19 天﹙14-23.5﹚，p＝0.006
    并发症：GDT 组 20%，少于对照组 50%，p＝0.003
    ICU 住院日、术后呼吸机使用率：无差异
    GDT 组 胶体液使用 多于对照组，p=0.006，晶体液使用 低于对照组，p=0.002，总液体使用量：两组无差异
    多巴酚丁胺使用量 GDT 组多于对照组，p=0.01 ，去甲肾上腺素、肾上腺素使用量：两组无差异
    尿量、出血量、输血量：两组无差异
   
    Figure 3 Patient flow throughout the study
       
       
  结论
 
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 对于接受腹部大手术的高危患者，以血流参数为指导的“目标”导向液体治疗可以减少患者的住院时间和围术期并发症的发生
   
    Table 3 Demographic and preoperative data
POSSUM = physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity [22]. All data presented as mean ± SD, except age and POSSUM score values (median [interquartile range])
       
   
    Table 4 Intraoperative data, hemodynamics and volume replacement
# = mean of values taken automatically every 5 minutes, * = significant, bpm = beats per minute, MAP = mean arterial pressure, CVP = central venous pressure, SVI = stroke volume index, SVRI = systemic vascular resistance index, CI = cardiac index, PRBC = packed red blood cells, FFP = fresh frozen plasma. All data presented as mean ± SD
       
   
   
    Table 5 Complications until hospital discharge
WBC = white blood cell count, CT = computed tomography, CTPA = computed tomography pulmonary angiogram, NIV = non invasive ventilation, AF = atrial fibrillation, VF = ventricular flutter, ECG = electrocardiogram, CCT = cranial computed tomography
     
   
    Figure 4 Kaplan-Meier survival analysis of length of hospital stay
The dotted line represents the goal-directed therapy (GDT) group
     
     
  点评
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
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 该研究是使用 FloTrac / Vigileo 微创血流动力学监测技术指导手术期间的液体管理，而且获得了较好的结局
    应该看到的是，并不是该项技术本身使这部分患者最终获益，而是通过以 CI、SVI、SVV、MP、CVP 及 小时尿量 等反映“容量、输出、灌注”的参数所组成的“目标”来指导术中液体管理的过程，使液体治疗效能得到“优化”，达到“目标”，并最终获得良好结局
    从 River 教授“EGDT”在感染患者液体治疗取得良好结局的临床研究中，使我们对脏器功能支持的方法学有了一些新的思考，从关注支持中的“量 / 强度”转变到“过程 / 结果”
    深入理解这一临床思维过程可能比机械的复制“EGDT”等“标准”治疗，对脏器功能支持更有意义
     
 
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 技术的进步（更有效、更精确、更微创等）为临床治疗措施的优化创造了良好的条件
    FloTrac / Vigileo 微创血流动力学监测技术在 ICU 患者的液体治疗中的应用应该是值得尝试的方法
     
 
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 依据不同的支持措施，拟定更切实有效的“目标”及“达标流程”，以保证支持治疗的质量，应该是今后脏器支持治疗中应该重视并积极探索的内容
     
 
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 该研究是一个前瞻性，随机对照研究，但在设计上是单中心，样本数量根据 2005 年的一个研究，采用住院日降低 20%，置信度 80% 来计算，数量较少，因此获得的研究结论，其推广性尚需斟酌
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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