介绍及点评：李鑫 章志丹 马晓春 |
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Effects of Hydrocortisone on Microcirculatory Alterations
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Patients with Septic Shock  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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微循环障碍是感染性休克患者常见的临床表现，对器官功能障碍的发生发展具有重要的作用 |
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功能性毛细血管密度降低及血流分布的不均一性是脓毒症患者常见的微循环障碍 |
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其影响因素包括红细胞流变学的改变、内皮细胞功能障碍及间质水肿 |
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正交极化光谱成像技术可以床旁直接观察微循环改变，从而成为目前比较可靠的用于研究微循环的方法 |
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糖皮质激素被推荐用于感染性休克患者的治疗，从而改善相对性肾上腺皮质功能不全及顽固性休克，降低病死率 |
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由于糖皮质激素能够改善感染性休克患者的血管张力，具有一定的血管收缩作用，是否能够影响微循环血流目前尚不清楚 |
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研究目的 |
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评价氢化可的松对感染性休克患者舌下微循环的作用 |
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研究对象 |
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入选标准 |
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根据 SCCM 诊断标准确诊为感染性休克不超过 12 小时的患者 20 例 |
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排除标准 |
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妊娠 |
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年龄 <18 岁 |
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肝硬化 |
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其它非脓毒症所致的休克或休克持续时间 >24 小时 |
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进展期恶性肿瘤 |
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由于基础疾病预期生存期 <2 个月 |
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研究设计 |
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前瞻性单中心开放式研究 |
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31 张床位设置的大学医院综合 ICU |
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研究方法 |
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所有患者均留置中心静脉导管及动脉导管，其中 15 例患者留置肺动脉导管 |
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按照当地感染性休克治疗指南，所有患者均接受标准化治疗，包括 |
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液体复苏 |
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应用血管活性药物维持 MAP > 65mmHg |
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镇静镇痛 |
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机械通气 |
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按照 欧洲 / 比利时 标准，对符合适应证的患者应用 活化蛋白C |
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所有患者在进行 ACTH 试验后开始氢化可的松静脉注射治疗（50mg / 6hr） |
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对 ACTH 试验反应正常的患者，在 24 小时之内停用氢化可的松 |
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其他患者应用氢化可的松治疗 7 天 |
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记录患者 |
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入选时的 APACHE II 和 SOFA 评分 |
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ACTH 试验前及首次注射氢化可的松后 1、2、4、24 小时的体温、心率、动脉血压、中心静脉压 |
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留置肺动脉导管患者记录全部血流动力学指标（图1） |
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评价 28 天预后情况 |
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微循环影响测量及分析 |
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入选患者的微循环测量由一位接受过良好的 OPS 采集技术培训的研究者完成，记录并计算患者 |
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微循环血管密度 |
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血流类型 |
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灌注血管密度 等 |
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由于测量的内在变异性及前期研究结果所显示的存活者和死亡者之间的差异， |
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灌注小血管比例变化的绝对值如达到 7% - 10%，被认为具有临床意义 |
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统计学分析 |
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采用 SPSS 系统进行统计分析 |
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研究结果 |
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共计 20 例感染性休克患者入选（表1），其中 3 例患者在入选时已经接受连续性血液滤过治疗 |
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与基线相比，任何时间点患者的血流动力学指标均无显著变化（表2） |
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10 例患者 MAP 升高 > 5mmHg |
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5 例患者去甲肾上腺素剂量降低 > 0.1μg / kg / min |
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显示氢化可的松改善血管张力的作用 |
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氢化可的松注射 1 小时 后可见灌注血管密度轻度增加，持续 2-4 小时，尤以灌注小血管密度增加更为明显（图2，表3） |
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13名患者进行了 ACTH 试验，其中 8名为有反应者，5名为无反应者，这些患者的微循环指标在 ACTH 试验前后未见明显差别（表4） |
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在接受氢化可的松治疗过程中，ACTH试验反应者与无反应者的微循环指标变化未见明显差异（图3） |
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氢化可的松治疗过程中，灌注小血管比例的变化与皮质激素基线水平无关（图4） |
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灌注小血管比例的变化与 MAP 及心指数无关，但与基线灌注水平呈负相关（图5） |
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讨论 |
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本研究表明 |
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静脉注射氢化可的松可使个别感染性休克患者微循环状态得到明显改善，而这种改善并不依赖于全身血流动力学指标的变化 |
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推测氢化可的松这一作用的机制 |
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第一种可能是氢化可的松影响了血管系统的肾上腺素能调控机制，引起血管张力的变化 |
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第二种可能为微循环系统与炎症反应之间的相互作用 |
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最后可能与氢化可的松调控 NO 生成有关 |
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本研究的局限性如下 |
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未设立对照组 |
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20 例患者中仅有 13 名进行了 ACTH 试验 |
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研究只观察了氢化可的松的短期作用 |
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同时可能存在其它治疗措施影响患者的微循环变化 |
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入选患者绝大多数为男性和绝经后妇女，其本身激素水平可能影响研究结果 |
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本研究的结果可能不如其他研究结果那样显著 |
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原因可能是因为本研究中入选患者已经接受了液体复苏、血管活性药物及多巴酚丁胺的治疗 |
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结论 |
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本研究显示氢化可的松能够改善感染性休克患者的微循环指标，但这种变化幅度不大，且不同患者之间存在明显的差异，对于初始微循环改变较严重的患者这种作用可能更为明显 |
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尽管如此，我们仍不能依此推荐对于感染性休克患者常规应用氢化可的松治疗以改善病人的微循环状态 |
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皮质激素能够增加患者感染性休克复发的风险，且并不能降低病死率 |
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本研究可以确定的是氢化可的松不能影响感染性休克患者的微循环灌注 |
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评价 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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微循环障碍是感染性休克患者最根本的病理生理改变，任何治疗措施都应该考虑到其对微循环的影响 |
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糖皮质激素能够在一定程度上改善微循环血管张力，但在应用时应注意选择适当的时机以及合适的患者，并需注意其副作用 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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