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    中重度颅脑创伤后的高代谢：系统评价
     Norine F, Shawn M, et al. Journal of Neurotrauma 2008; 25: 1415-1431
介绍及点评：徐明  周建新               
        
Hypermetabolism Following Moderate to Severe Traumatic Acute Brain Injury: A Systematic Review 
 
（CSCCM原创，转载请注明）
 
  背景
    » 对于颅脑创伤（TBI）后的能量代谢改变，已有相关研究，报道的代谢率波动于32％~200％非创伤预测范围内
  但对于TBI 后高代谢状态的规律性，尚有待进一步明确
       
  研究目的
    » 描述TBI后最初30天内的能量代谢模式
    » 分析可能影响能量代谢模式的因素
       
  研究方法
    » 研究采用针对文献的系统评价方法（systematic review）
      • 收集1966年至2007年12月发表的文献。检索范围包括6个电子数据库（表1）
         1. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
         2. Medline
         3. Embase
         4. ISI Web of Science
         5. EBM Reviews
         6. Cochrane Library
      • 检索词包括高代谢（hypermetabolism）和能量消耗（energy expenditure）
     
       
      • 文献的纳入标准包括（表2）
         1. 以英文发表
         2. 研究对象为中重度颅脑创伤，伴或不伴颅外创伤
         3. 测量患者在创伤后至少30天内的能量消耗（MEE），测量值用预测能量消耗（PEE）百分比表达
         4. 对试验设计没有特殊限制
      • 文献的排除标准包括（表2）
         1. 研究仅包含了非创伤性颅内出血患者
         2. 样本量小于3
     
       
  研究结果
    » 文献入选情况
      • 检索得到252篇文献。除外221篇，初步入选31篇（表1）
      • 手工检索初步入选25篇
      • 在初步入选的56篇中，32篇除外（表2）。24篇最终入选本研究
       
    » 主要研究结果
      • TBI 的致伤原因包括：车祸、坠伤、枪击伤。一部分受试者没有外伤史，包括颅内血肿、弥漫性脑损伤、或脑血栓形成
      • 在18个研究中平均格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为4.8~9
      • 常规治疗通常包括防治颅高压的措施：控制性过度通气、镇静、巴比妥酸盐类药物、镇痛药、肌松剂、盐及水的限制或应用利尿剂
  所有患者都接受过机械通气治疗
      • 除6项研究外，其余都使用了便携式代谢车进行了间接能量测定
  代谢车的使用周期是不同的：少于30分钟、30分钟至2小时、或者连续测量超过24小时不等
      • 18项研究采用了 Harris Benedict (HB) 方程式预测 REE
      • 创伤后的第1个星期，平均能量消耗为75％~200％预测值；损伤后的第2个星期，范围为89％~161％预测值；
  损伤后的第三及第四个星期，范围为116％~200％预测值。图1显示了创伤后头30天能量消耗的模式
      • 接受肌松剂、镇静剂或巴比妥酸盐治疗的患者，表现为低能量消耗
  与那些没有接受镇静治疗的患者相比，接受镇静治疗患者的平均REE范围为86％~121％预测值
  没有接受镇静治疗的患者的REE范围从为126％~140％预测值
      • 与没有接受肌松剂治疗的患者（119％~159％预测值）相比，接受肌松剂治疗患者的能量消耗（89％~128％预测值）降低
      • 给予心得安治疗减少能量消耗5％~18％
      • 吗啡使能量消耗减少约8％
      • 类固醇治疗对平均能量消耗没有明显影响
      • 6项研究验证了体温与能量消耗之间的关系。其中4项有完整报告，1项阳性，3项阴性
      • 在单独颅脑创伤患者与伴有颅外创伤患者之间，能量消耗没有差别
      • 1项研究显示，接受喂养的患者，其平均能量消耗比禁食患者增高9％
      • 1项研究显示，伴有严重感染患者的 MEE 高于无严重感染的患者
     
      （图1.损伤后头30天的能量消耗模式）
       
  讨论
    » 基于本次系统评价的结果，我们能够确定，对于大部分中重度颅脑创伤患者，能量消耗增加
   但个体差异较大，绝大多数受试者的测量值都超出正常值的范围
   对于那些代谢机能亢进的受试者，其 MEE/PEE 百分比的平均值范围从试验期的第3天的低值116％到高值200％之间的范围变化
    » 由于治疗措施多是综合性的，因此很难精确评价单一治疗措施对患者能量消耗的影响
    » 镇静药或者巴比妥酸盐类药大约使代谢率降低13％~32％，肌松剂降低12％~28％，吗啡降低8％
   我们没有发现类固醇具有增高代谢率的作用。比较肠内肠外营养途径的研究提示，喂养途径在能量消耗方面没有区别
    » 目前尚无法评价 ICU 中的护理手段对能量消耗的影响，如翻身、物理疗法或吸痰
    » GCS 评分和能耗之间的相互关系并不明确
       
  结论
    » TBI 患者的能量代谢率表现为高度变异。在 TBI 后的最初30天内，代谢率波动于87％至200％预测值
    » 肌松剂、镇静剂、或者巴比妥酸盐的作用，可以减少代谢率大约12％~36％
   吗啡以及心得安分别减少能量消耗8％及5％
   类固醇及喂养途径（肠内抑或肠外）不是影响代谢率的主要因素
    » 创伤严重程度和合并颅外创伤是否会显著影响代谢率，尚需进一步研究
       
  点评
    » 营养支持是 ICU 的重要任务之一。TBI 后临床营养干预策略的基础是患者的病理生理状态
   本文对 TBI 后的能量消耗的规律进行了探究，为我们提供了理论指导
    » 诚如作者自己所言：所有纳入的研究样本数量都较小，这也应该激励我们开展设计良好的临床研究
     
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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