介绍及点评：刘丹 安友仲 |
 |
Presence and severity of ICUAP at time of awakening are associated
with increased ICU and hospital mortality  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
| |
|
|
| |
研究背景 |
| |
» |
ICUAP特点： |
| |
|
|
双侧肢体对称性肌无力，机械通气7天以上的患者苏醒时发生率50%，苏醒后7天发生率25% |
| |
|
|
| |
» |
ICUAP病因： |
| |
|
|
轴索性周围神经病（危重病多发性神经病）、肌病（危重病性神肌病）、更多情况下位两者的组合（危重病性神经肌肉病） |
| |
|
|
| |
研究目的 |
| |
» |
临床意义 |
| |
|
|
导致脱机延迟，ICU/住院时间延长；既往研究结果表明ICUAP和握力与住院死亡率独立相关 |
| |
» |
本研究的意义 |
| |
|
|
有助于危重病预后模型的构建，针对CIMN制定积极地治疗策略 |
| |
|
|
| |
材料与方法 |
| |
1. |
实验设计、数据采集 |
| |
|
• |
采用的研究方法：前瞻性研究 |
| |
|
• |
病人入选：2003年6月至2005年6月期间入住法国境内4个城区监护病房（床位12-22张）的患者 |
| |
|
|
» |
入选者满足机械通气7天以上 |
| |
|
|
» |
除外既往合并明确周围运动神经系统异常、双侧大脑半球或脑干病变、因语言障碍影响患者理解能力或由其他监护转入的患者 |
| |
|
• |
入选后进行的测试： |
| |
|
|
机械通气7天之后，通过五个指令（睁/闭眼、看我、张嘴伸舌头、点头、当我数到5时抬眉毛）来评价患者清醒程度和理解能力 |
| |
|
|
» |
这些动作主要涉及CIMN甚少累及的头颈部肌肉 |
| |
|
|
» |
每个问题回答的时限为15秒，共有2次回答的机会 |
| |
|
|
» |
苏醒定义：在间隔6小时的两次测试中至少能够完成3个指令 |
| |
|
|
» |
满足苏醒条件的患者入选该研究，并对其进行四肢肌力测试 |
| |
|
• |
数据收集： |
| |
|
|
» |
MRC评分： |
| |
|
|
|
通过双侧上肢（伸腕、屈肘、肩关节外展）及双侧下肢（足背屈、伸膝、屈髋）肌力对运动功能进行评价，肌力采用MRC评分 |
| |
|
|
|
因此综合评分范围0（四肢瘫）-60（肌力正常）分。将评分小于48作为ICUAP的标准 |
| |
|
|
» |
电生理检查结果： |
| |
|
|
|
对于7天后MRC评分仍小于48分的患者进行传统电生理检查（运动和感觉神经传导能力，静止及收缩时的肌肉活性） |
| |
|
|
|
因为该研究开始时直接肌肉刺激之一技术的有效性尚有待证实，故未采用 |
| |
|
|
» |
同时记录的内容包括： |
| |
|
|
|
A. 患者入院及苏醒时的简化急性生理评分（SAPS-Ⅱ） |
| |
|
|
|
B. 入院到苏醒期间每日的器官功能和/或感染评分 |
| |
|
|
|
C. 苏醒前是否发生败血症，糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂、血管升压类药物的使用情况 |
| |
|
|
|
每日晨起血糖水平及从入院到苏醒的平均血糖水平 |
| |
|
|
|
（脱机标准：FIO2<50%，呼气末正压<5cmH2O，停用升压药物及正性肌力药物 |
| |
|
|
|
达到脱机标准后，即开始每日30-120分钟的T管自主呼吸试验， |
| |
|
|
|
通过床旁监测患者呼吸频率、脉氧饱和度、呼吸肌力量等判断患者的耐受能力 |
| |
|
|
|
一旦T管试验成功，即可拔出气管插管，并不参考MRC分数） |
| |
|
|
|
D. 人口学特征、入院类型（内科或外科）、伴随疾病（慢阻肺、慢性心功能不全），入住监护时的初步诊断等 |
| |
|
|
| |
2. |
随访： |
| |
|
• |
离院前MRC评分仍<48分的患者，测量苏醒后第7、14、21和30天四肢肌力 |
| |
|
• |
出院时MRC评分<48分的患者，通过电话随访的方式，统计患者苏醒后1、3、6个月时 |
| |
|
|
日常生活活动能力评分： |
| |
|
|
（包括：使用电话、交通模式、对治疗的依从性及处理财务等方面的能力，评分范围：0~11，分别代表正常~高度残疾）及 |
| |
|
|
Barthel评分：（0~100，分别对应高度残疾~正常）判断是否合并伤残 |
| |
|
• |
初级终点：住院死亡率 |
| |
|
• |
次级终点：ICU死亡率 |
| |
|
|
（对于死亡患者按照死亡原因分为：与败血症有关/与败血症无关 |
| |
|
|
与感染相关病因包括：感染中毒性休克、多脏器功能衰竭、ARDS、低氧性肺炎。同时记录因放弃治疗导致死亡的病例） |
| |
|
|
| |
3. |
统计分析： |
| |
|
• |
参数记录点：入院时，苏醒时，入院到苏醒期间 |
| |
|
• |
苏醒时MRC评分以48分为界，按照二分法以分类变量进行统计，并以12分为区间分位5个亚组，升序排列 |
| |
|
• |
连续变量以平均数和四分位数区间表示，分类变量以0和1表示，并以人数（百分比）表示 |
| |
|
• |
统计学方法：连续变量比较——两样本秩和检验，分类变量比较——卡方或四个表法 |
| |
|
• |
研究苏醒时MRC评分及ICUAP的发生与住院死亡率的相关性，连续变量与住院死亡率的线性关系通过柱状图表示 |
| |
|
|
MRC评分和ICUAP分别进入各自的logistics回归分析，并显示OR值及95%置信区间 |
| |
|
|
对于MRC评分通过Box-Tidwell幂变换进行线性分析 |
| |
|
• |
P≤0.05具有统计学意义，采用Stata统计软件以及StatXact 和LogXact软件 |
| |
|
| |
结果 |
| |
1. |
共入选116人，对115人进行了统计分析 |
| |
|
|
表1，患者一般情况 |
| |
|
 |
| |
|
|
| |
|
患者的一般情况： |
| |
|
1) |
58(50%)感染中毒性休克，85(74%)使用升压药物，72(64%)使用糖皮质激素，44(38%)使用神经肌肉阻滞剂 |
| |
|
2) |
苏醒发生在机械通气平均10天之后(8–15) |
| |
|
|
外科患者因为脑外伤比例高，导致住院到苏醒时间(n=8;24天;15–34天)比3个内科监护长(n=107;9天; 8–13天，p=0.001) |
| |
|
3) |
内科监护拔管平均时间无差异(分别为9天，7–12天; 9天，8–14天和10天，8–15天，p=0.56) |
| |
|
|
| |
2. |
D1（苏醒）和D7的ICUAP发生率 |
| |
|
1) |
苏醒时MRC评分的中位数为41 (21–52)分 |
| |
|
2) |
D1：75名ICUAP患者(65%) |
| |
|
3) |
D7： |
| |
|
|
16(21%)名患者恢复(MRC＞48) |
| |
|
|
15(20%)名患者期间死亡(n=3)或转出(n=12) |
| |
|
|
44(59%)名患者仍然存在肌无力(MRC＜48)：考虑为ICUAP |
| |
|
4) |
对于尚未恢复肌力的这44名患者其D1的MRC评分与无ICUAP的患者(n=16)相比明显降低(25；12–36vs 42; 37–44; p＜0.001) |
| |
|
5) |
其中，29(66%)人接受了电生理检查，剩下的15名患者中2例死亡，4例转出，4例拒绝检查，5例忽略了指令 |
| |
|
|
6例患者因水肿而无法分析检测结果 |
| |
|
|
对于剩下的23名患者存在复合肌肉动作电位幅度及自主肌肉电活动减弱，进一步证实了CIMN的存在 |
| |
|
|
其中8(35%)例为轴索性周围神经病变，5(22%)例为肌病，10(44%)例为复合病变（神经肌肉病变） |
| |
|
|
| |
3. |
ICUAP与死亡率之间的关系 |
| |
|
1) |
共有27(23%)名患者死亡，其中18(16%)例发生在ICU |
| |
|
2) |
14（52%）例死亡原因与感染因素有关（包括：感染中毒性休克、多脏器功能衰竭、ARDS、低氧性肺炎） |
| |
|
|
表2，死亡原因统计表 |
| |
|
 |
| |
|
3) |
四个研究中心的死亡率无差异（22%, 23%, 25% 和 27%; p=0.97） |
| |
|
4) |
住院期间死亡的患者其苏醒时的MRC评分（21; 11–43）与幸存者（41; 28–53）相比明显降低（p=0.008） |
| |
|
5) |
住院期间死亡的患者ICUAP发生率比存活者明显升高(85% vs 58%，p=0.02) |
| |
|
6) |
死亡率随着肌无力严重程度的增加而升高（p=0.029） |
| |
|
|
图1，肌无力严重程度与死亡率的关系图 |
| |
|
 |
| |
|
7) |
死亡者入院及苏醒时SAPS-Ⅱ评分增高，既往伴有慢性心功能不全和清醒前发生感染中毒性休克的比例增高（表1） |
| |
|
8) |
死亡率与年龄、性别、2种以上器官功能衰竭的天数、是否使用激素及升压药物、清晨血糖升高的相关性 |
| |
|
|
未达到统计学差异（p<0.15） |
| |
|
9) |
慢性心功能不全、感染中毒性休克与苏醒时SAPS-Ⅱ评分及MRC评分无关，同样与死亡率无关（p>0.15） |
| |
|
10) |
苏醒时MRC评分降低与住院死亡率增高显著相关（OR=1.03；95%CI 1.01–1.05；p=0.033） |
| |
|
|
ICUAP与住院死亡率增高显著相关（OR=2.02; 95%CI 1.03–8.03；p=0.048） |
| |
|
|
表3，死亡率与ICUAP及其严重程度之间相关性的校正分析结果 |
| |
|
 |
| |
|
|
| |
4. |
离院后的预后 |
| |
|
|
表4，离院时MRC＜48分的31名患者的预后情况 |
| |
|
 |
| |
|
|
|
| |
|
1) |
ICUAP发生率，D14：27例、D21：17例，D28：11例 |
| |
|
2) |
在幸存者中50%完全恢复自理能力 |
| |
|
3) |
9例（42.9%）在6个月时再次住院，病因包括： |
| |
|
|
急性呼吸衰竭（4例），急性肾衰（1例），心源性休克（1例），严重败血症（2例）和肺栓塞（1例） |
| |
|
|
| |
|
|
| |
讨论 |
| |
1. |
本研究证实了我们有关危重病性神经肌肉异常的存在及其严重程度与重症监护病房和住院死亡率有关的猜想 |
| |
2. |
与前期研究的比较：本研究所得的ICUAP发生率与Ali所做研究相比要高，其可能原因是：本研究的患者 |
| |
|
发生感染中毒性休克(50.0% vs 23.5%)，接受糖皮质激素(62.9% vs 42.6%)和神经肌肉阻滞剂治疗(38.8% vs 21.3%)的比例更大 |
| |
|
机械通气的时间更长(7 vs 5天) |
| |
3. |
提出了两种假设： |
| |
|
a) |
危重病性神经肌肉异常延长了机械通气和住院时间，从而导致ICU相关的并发症发生率增加 |
| |
|
|
在我们的研究中体现在，52%的患者死亡原因为感染，而先前的研究曾报道近20%的患者在ICU住院期间发生粘膜相关感染 |
| |
|
|
但目前尚无有关研究来证实CINM是ICU获得性感染的危险因素 |
| |
|
b) |
危重病性神经肌肉异常是危重病患者疾病严重程度的重要体现，特别反映了周围神经系统受累的情况 |
| |
|
|
尽管SAPS-Ⅱ评分与预后不佳相关，但该评分并不包含对于周围神经系统损坏的评价指标 |
| |
|
|
从某种角度上也可以解释SAPS-Ⅱ评分在我们的研究中是预后的独立预测因素 |
| |
4. |
本研究突破：在先前研究的基础上，我们将临床评估延长到苏醒后7、14、21和30天 |
| |
|
|
研究中出现有的ICUAP患者在1周内迅速恢复，可能是CINM中肌肉成分迅速可逆的损害导致的 |
| |
|
|
有研究表明，以肌肉受损为主的患者比轴索受损为主者恢复得快 |
| |
|
|
最近的研究认为ICUAP和功能性肌肉改变有关，机制是通过改变钠通道的表达或传导导致细胞膜失活 |
| |
|
|
而这种快速恢复也可能是对肌无力的过分高估造成的 |
| |
5. |
本研究的局限性 |
| |
|
a) |
本研究不涉及昏迷的患者，而这部分患者经常发生CINM，对于这类患者需要采用电生理的方法来解释肢体运动消失的原因 |
| |
|
|
尚不清楚在矫正了其他影响预后的神经系统参数（角膜和对光反射）后，CINM仍然是昏迷患者预后不良的预测因素 |
| |
|
b) |
我们强调了肌无力的临床诊断，忽略了部分患者可能并无肌无力的症状但却已经存在CINM，也同样预后不佳 |
| |
|
|
而事实上，我们并不清楚预后究竟在多大程度上和肌无力症状或CINM无需肌力评估的表现（如周围自主神经功能障碍）有关 |
| |
|
c) |
死亡人数少，限制了进入多元回归分析的变量数 |
| |
|
|
鉴于此，我们并没有试图建立一个有关死亡率的预测模型， |
| |
|
|
而更加倾向于在细致概括的统计筛选出一定数量的变量来评价ICUAP与死亡率之间的相关性 |
| |
|
d) |
目前针对ICUAP尚无特异的治疗方法，尽管已经证实胰岛素强化治疗可以减少电生理异常的发生 |
| |
|
|
但对肌无力和CINM相关的死亡率及致残率的影响有待进一步证实 |
| |
|
|
| |
|
|
| |
结论 |
| |
» |
近三分之二的患者在苏醒时发生ICUAP，且与重症监护病房和住院死亡率有关 |
| |
|
这些结论再次强调了ICUAP是严重的神经系统损害，并具有严重的后果 |
| |
|
应该在ICU患者中进行评价，预防和治疗的新手段有望减少短期死亡率 |
| |
|
|
| |
|
|
| |
点评 |
| |
[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
| |
» |
该研究发现ICUAP的发生率高达65%，死亡的患者更是高达85% |
| |
|
其实ICUAP一直存在于ICU中，并且会延长病人的呼吸机使用时间、增加死亡率 |
| |
» |
因为一直没有统一的诊断标准，并且神经肌肉电生理检查的操作难度比较大，所以ICU医生对ICUAP的认识还很不充分 |
| |
» |
以往的研究发现ICUAP的主要危险因素包括： |
| |
|
|
制动、多器官功能衰竭、糖皮质激素的应用、神经肌肉阻滞剂的应用、高血糖等 |
| |
|
因此我们在以后的临床工作中更要权衡以上治疗的利弊 |
| |
» |
关于ICUAP还需要大规模临床研究来分析其危险因素，并对其预防和治疗做出贡献 |
| |
|
|
|
| |
（CSCCM原创，转载请注明） |
|
|
| |
09年全新板块 和您一起关注国际最新进展
建议浏览器（IE7.0） | 站长信箱：csccm.web@gmail.com