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    危重症营养治疗现状：何谓“最佳成效”的临床实践？一项国际多中心观查性临床研究
     Naomi E. Cahill, Rupinder Dhaliwal, Andrew G. Day, et al. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2: 395-401
介绍及点评：许媛               
   
Nutrition Therapy in the Critical Care Setting: What is "Best Achievable" Pratice? An International Multiceter Observational Study  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  学习目的
  通过参与这次国际性调查，参加者将更好地做到：
 
1. 
 确定危重症患者营养支持“最佳效果”的定义
 
2. 
 明确实现“最佳效果”的常规措施和距离获得“最佳效果”间的差异（gap）
 
3. 
 将调查所提供的信息用于临床实践之中
     
     
  前言
        实现有质量营养支持是危重症医师和营养师每天所面临的挑战，长期以来，对于营养评估和营养支持的考虑往往滞后于其它的 ICU 治疗策略。近来，营养支持的概念逐渐转向营养治疗，一些高级别循征研究证实：营养素的作用和营养的干预，能够改善疾病的进程和患者的预后；而忽略这一点将可导致危重症患者病死率与并发症发生率增加。基于这一点，2003年我们颁布了 ICU 机械通气重症患者“循证为基础的临床营养支持应用指南（evidence-based Clinical Practice Guidelines，CPGs）”，并于2009年再度更新，此前，通过临床调查验证了CPGs的效果，并证实：如果临床行为与指南符合越多，患者喂养实施的成功率越高。基于前期的工作，有兴趣了解全球ICU营养支持临床实践的现状，尤其是确定“最佳效果”的含义及其核心指标，将临床实践与CPG推荐意见100%符合定义为“金标准”
     
  研究目的
 
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 描述国际上 ICU 患者营养支持的应用现状
 
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 比较临床营养支持实践与加拿大循征指南推荐意见的差距或改进的空间
 
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 由此确定实现临床营养治疗“最佳效果”的核心质量参数或指标
       
       
  材料与方法
 
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 研究设计
    • 对全球范围内的 ICU 进行的前瞻性、观察性队列研究
     
 
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 时间
    • 2007 年 1 月 25 日开始，对复合入选的病例进行登记，本次调查至同年 6 月结束
     
 
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 入选条件
    • ICU：应至少拥有8张病床和注册的营养师、或具备临床营养的专业知识、并能够完成数据完整收集
    • 入选病例：收住 ICU>24 小时以上、接受机械通气治疗的成年患者，年龄 >18 岁
     
 
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 主要登记内容
    • 病人信息来源、诊断、性别、年龄、BMI、APACHEⅡ、基础营养评估（营养与蛋白质摄入）
    • 营养支持信息：营养供给方式与供给量，血糖水平与胰岛素用量，促动力药物应用等
      每日连续登记上述内容直至转出 ICU 或死亡，最长登记时间为 12 天，并记录 60 天预后指标
     
 
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 调查方法
    • 采取网络数据收集方式，建立数据库
      为避免数据的错误、不一致和不完整，中心对各数据采集人员上报的原始数据进行检查、核对，质疑数据将反馈给参加者进行核实
     
  主要结果
 
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 样本
    • 最终有 20 个国家 158 个 ICU 参加了这次调查，共收录病例为 2946 例和 27944 病患日。详情见表1 和 表2
   
表1 参加调查的 ICU 特性 表2 病人特性
     
 
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 营养支持方式：CPGs 指南中强烈推荐 EN 是 ICU 患者首选的营养支持途径
    图1显示了每日营养支持方式；表3显示在所有接受肠外营养的患者中未实施肠内营养的原因
    • 单独应用 EN 的患者占多数（61.7% 病患天日），其中一个 ICU 达到了 97.3%，而应用肠内营养最差的 ICU 仅占 1.0%
    • 单独应用 PN 的患者占 11.8% 病患日，不同 ICU 使用的变异为 0 - 71.8%，
      在 PN 使用天中有一半患者（ 357 天，占 50.3%）没有 EN 使用的禁忌症
    表3 展示了应该选择 EN 和 PN 应用的情况
    • 未给予任何形式营养支持（EN、PN 或 经口摄食）的患者占 19.7% 病患日
    • 1 个 ICU 的营养治疗达到 100% 的病患日，而另一些 ICU 提供患者营养治疗仅占 57.6% 病患日
   
图1 营养供给方式：圆圈表示未达到最佳使用效果的 ICU 比例
 
表3 应用 PN 的患者中未接受 EN 的原因
     
 
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 营养支持开始时机：CPGs 指南中推荐入 ICU 24-48 hrs 内开始实施肠内营养
    • 调查的12天中，所有接受EN的患者开始喂养的时间平均为入室后46.5小时（n=2221）
      使用最好的ICU EN开始时间为入室后平均8.2hrs，最迟开始EN的ICU开始喂养时间大于>6天（149.1 hrs）
      96个ICU（60.8%）开始肠道喂养的时间于48hrs之内，其中21（13.3%）个ICU在24hrs内开始给予病人肠道喂养
    • EN 添加 PN：CPG 中指出：除非已尽最大努力尝试肠道喂养，否则不推荐在 EN 应用同时添加 PN
      符合这类情况的患者有 486 例（486 / 2908, 16.7%），其营养支持的方式为 PN+EN
      a.  其中 EN 开始后平均 81.6 hrs（0.1-244hrs），添加 PN 者有 153 例（153 / 486, 31.5%）
      b.  为获得最大程度的肠道喂养，49 / 153 例（32.0%）在开始 PN 前使用了促胃肠动力药物或采取小肠喂养
      c.  14个ICUs（14 / 127, 11.0%）依从 CPGs 意见，在 EN 使用后添加 PN，
           添加 PN 的时间差异较大，平均 EN 开始后 109.0hrs（22.3-217.0），其中 4 个 ICUs 与指南建议完全吻合（100%）
     
 
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 提高肠道喂养量的策略
    • CPGs 推荐：通过促动力药物和尝试小肠喂养方式提高肠内营养的供给量，特别是对于胃残余量高和不能耐受足量营养的患者
      在接受完全和部分肠内营养的 2908 例患者中，出现残余量增高有782例（27%），其中 58.7%（461 / 782）使用了促动力药物，14.7%（115 / 782）采取经小肠喂养的方式（100% 依从指南推荐意见）
      以ICUs单元为计：对所有高残余量患者，34个ICU（21.5%）应用了促动力药物、4个ICU（2.5%）采取了小肠喂养的方式（为100% 指南依从）；未使用促动力药和未采取小肠喂养的 ICU 分别为：24（15.2%）和 92（58.2%）（为100% 指南不依从）
   
图2 高胃残余量患者应用促动力药和采取小肠喂养的比例
    • CPGs 推荐：接受 EN 患者尽可能实现床头抬高 45 度
      所有接受EN（包括 EN+PN）的患者，平均床头抬高 32±13.0 度；8个 ICU 床头抬高达到 45 度（100%指南符合）
    • CPGs 推荐：在 EN 开始和胃残余量较高（250ml）的患者应使用肠内营养管理方案和联合促动力药物
      在所有 158 个参加调查的 ICU 中，126（79.7%）报告应用了喂养方案或床旁管理流程
      大多数方案包含促动力药（88个ICU，69.8%），平均胃残余量高限定为 217ml（50~500ml），24个ICU（15.2%）应用推荐的胃残余量标准（≤250ml）
     
 
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 药理营养应用
      多数 ICU 依据推荐意见使用多聚物配方的 EN 制剂，且避免使用精氨酸强化的肠内营养配方。见表 4
     
 
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 促使肠外营养最大获益和最小风险的策略：CPG 推荐接受 PN 期间添加谷氨酰胺
    • 本调查中 141 个 ICU 中的 697 位接受 PN 的患者，添加 Gln 比例平均 93%
      仅有 5 个 ICUs （3.5%）对于接受 PN 的患者提供 Gln，而 118 个 ICU （83.7%）均未应用。表 4
   
表4 改进肠道喂养的策略，各 ICU 接受相关推荐意见的比例
    • CPG 指南中，对于没有营养不良和能够耐受一定量肠内营养的重症患者，或者仅有短时间应用 PN 指征（<10d）的重症患者，推荐使用小剂量 PN 和限制大豆油脂的量
      所有 ICU 中每天经肠外途径接受的热量为 16.8 kcal/kg.d，最低能量供给的1个 ICU 提供热卡仅为 2.7 kcal/kg.d，而达到最高能量补充的 1 个 ICU 提供热卡为 35.5 kcal/kg.d
    • 接受 PN 或 EN 联合 PN 的 108 个 ICU（68.4%）中其热量供给接近于推荐意见（<20 kcal/kg.d）
      接受 PN 的 4835 个病患日中，仅有 18 个 ICU（11.4%）遵循推荐意见应用无大豆油脂肪或低脂肪的肠外营养配方，而 64 个 ICU（40.5%）在 PN 应用期间并未按照推荐意见供给脂肪
     
 
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 强化胰岛素治疗：CPG 推荐危重症患者应避免血糖高于 10 mmol / L
    • 调查中平均每日血糖水平为 7.5mml/L（3.5-10.4mmol/L）；3 个 ICU 每日平均血糖控制水平 >10mmol/L
     
 
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 总体营养支持实施现状
    • 本调查的 ICU 在 12 天观察期间，通过肠内和肠外途径平均提供的总能量与蛋白质所占预计最高能量与蛋白需要量的百分比分别为 59.0% (20.5%-94.4%) 和 60.3% (18.6%-152.5%)，如图 3 所示
   
图3 调查期间（12天）经 EN 与 PN 供给热卡量
    • 仅 14 个（8.9%）和 18 个 ICUs （11.4%）提供了充分的（>目标量的80%）热量和蛋白质量
      如果计算单独经 EN 摄入和因为 EN 禁忌而选择 PN 的摄入量（即排除了胃肠道完整情况下使用 PN 的补充热量），平均热卡和蛋白质入量分别为：51.5% (4.1%-90.5%) 和 52.3% (3.5%-117.7%)
      如此，实际上能量供给达到预计目标量80%以上的有 5 个 ICU（3.2%），平均蛋白质供给达到80%以上有 8 个 ICU（5.1%）
    • 仅通过肠内营养获得足够的热量与蛋白质的患者分别占总数的 45%（4.1%-85.4%）和 45.5%（3.5%-93.7%）
      以 ICU 为计：仅 1个ICU（0.6%）经EN获得足够的热量供给和 4个ICU（2.5%）经EN得到充分的蛋白质补充（>80%目标量）
     
  讨论
        跨越五大洲 158 个 ICU 参加了此次调查，目的是将 ICU 中营养支持应用现状与加拿大制定的循征指南（CPGs）的标准进行比较，确定达到营养支持“最佳效果”的 ICU
 
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 尽管几个随机研究和荟萃分析均显示药理营养素应用能够调整炎症反应状态和改善临床预后，但在当今的临床实践中不论是在ARDS患者添加鱼油的肠内营养制剂，还是重症患者（特别是接受PN时）添加谷氨酰胺均是不够的。但可能也与相关的营养制剂提供和是否享受医疗保险等因素的影响
 
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 了解临床营养支持应用中存在的“认识—实践”之间的差距对于改进危重症营养治疗质量是重要的
    调查表明：并非所有ICU均存在这一差距，有些ICU始终能够保证营养治疗与指南的推荐保持一致或高度吻合。表明以“循证指南（CPGs）”的形式建立统一的标准或目标指导临床实践，从而达到“最佳效果”的策略是值得探讨的
 
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 对于CPGs的一些推荐意见，如途径的选择、热卡的供给、血糖控制以及肠内营养实施方案等方面，多数ICU均能与指南推荐意见保持一致。建立临床实践中能够达到的目标对于推进治疗质量的改进也是重要的
 
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 通过调查反馈，将1个ICU与整体水平进行比较，提供了一个了解、学习其它ICU的机会，以及对改进临床应用的促进作用，并建立一基于“最佳效果”的实际的、可达到的标准。本调查也显示了不同ICU间的在营养支持应用上存在着很大差异，特别是肠内营养应用的不足。虽然研究并无意向阐明差异存在的原因和达到“最佳效果”的机制，但分析各地区、单位调查结果可能会对如何改进临床营养治疗质量有所帮助
 
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 本研究通过对20个国家ICUs的大样本调查得到的有价值的结果，并比较了营养支持临床应用现状与循征指南推荐意见之间的联系
 
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 研究存在的欠缺：
    • 参加的ICU并非均是全球具有代表性的ICU，一些地区没能参加本次调查或其结果不具代表性
      由此可能导致实际应用与认识的差距（gap）增大
    • 应用加拿大制定的危重症营养支持循征指南作为对照标准，其中推荐意见并非均涵盖于各地ICU营养治疗的标准之中
      但由于该指南的内容非常接近于其它国家和学会制定的循征指南，唯一区别在于精氨酸强化的肠内营养制剂的选择和肠外营养添加精氨酸的时机
     
  结论
 
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 加拿大循征营养指南是一可实现的 ICU 营养治疗目标，并且提供了改进机会
       调查显示：肠内营养占营养支持的主导地位，精氨酸强化的肠内营养应用较少，血糖控制是恰当的，但总体上未达到足够的营养供给。进一步质量改进策略将集中在确保肠内营养尽早开始、增加促动力药物的使用和高残余量患者实行小肠喂养、肠外营养时降低大豆油脂肪乳剂补充量、加强含鱼油肠内营养制剂的使用和创伤、烧伤患者谷氨酰胺补充等策略。这些措施可能有助于降低危重症的死亡率和并发症发生率
     
     
  评述
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
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 营养支持是危重症救治中不可缺少的一项治疗，已越来越受到普遍重视
       临床证据表明：营养供给不足和过度、营养补充的途径与时机，以及营养素的选择等均对患者的预后产生影响。因此，了解临床应用的现状和存在的问题，对于治疗质量改进是非常必要的。加拿大 Daren K. Heyland 等人的研究小组自 2001 年开始至今已在国内及国际范围开展了多次调查，不但推动了指南的建立，并尝试通过调查评价指南推广的效果和临床意义
     
 
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 调查采取网络数据收集方式
       建立了数据库，如此一方面有助于进行大范围乃至国际性的调查，同时也为避免数据的错误、不完整、不真实创造了条件，这也是目前国内外开展的多中心研究中常采用的方法。通过参加这样的调查还可从中学习、掌握开展多中心研究的一些方法学。注意的是，所获取的第一手数据应尽可能保持最原始的数据，如热卡和蛋白质摄入量等，由应用的制剂（尤其是EN制剂）和供给量自然生成将更为准确，而尽量避免填表人填写数据，这也是从 2007 和 2008 两次参加该项调查中发现的问题
     
 
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 通过此项调查，可以了解全球范围内达成共识的危重症营养支持原则、策略的实施状况，了解本国和跨地域间、本单位与地区和调查整体之间存在的差异，由此为改进营养治疗的质量奠定基础
     
 
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 调查结果能够较客观的反应营养途径选择、开始时机、营养供给的充分性方面的现状和单位间的差距
       由于不同地区、不同国家制定的指南在细节或个别地方不尽相同，如PN添加时间、胃残余量标准、血糖控制水平等等，这些也会导致实施中的不一致
     
 
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 结果显示：截止至2007年6月，全球范围内在添加药理营养素、脂肪种类选择方面距离指南推荐还有一定差距
       近2年相关研究并未有明显突破性结果，仍需要进一步临床研究提供依据，特别是对于预后的可能影响
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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