介绍及点评：马林浩 陈德昌 （上海） |
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Diabetes Mellitus Does Not Adversely Affect Outcomes From A
Critical Illness  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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糖尿病以及应激性高血糖均是外科危重病患者与死亡相关的独立危险因素，强化胰岛素治疗可能有益处 |
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在成年的脓毒症患者中，有糖尿病病史者和没有相关病史者相比，前者死亡率反而更低 |
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强化胰岛素治疗可能存在潜在的医源性低血糖的风险 |
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糖尿病可造成器官功能障碍，以及应激情况下的代谢储备能力下降，因而被认为是增加 ICU 死亡率和感染发生率的原因 |
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但外源性胰岛素治疗高血糖可提供器官保护和拮抗炎症反应的作用 |
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研究目的 |
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假说：糖尿病是危重病患者死亡率的一个独立危险因素，并寻求对这个危险因素进行量化 |
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方法 |
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数据来源 |
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以下两个患者数据库被用来分析 |
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美国大学卫生系统联盟（UHC）数据库 |
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Mayo Clinic APACHE Ⅲ 危重病数据库 |
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纳入与排除标准－UHC数据库 |
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纳入标准 |
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2003年1月1日至2006年12月31日期间在UHC医疗机构就诊，曾有过入住ICU经历的年龄大于18岁的成年患者 |
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排除标准 |
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糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷的患者，以及既具有1型糖尿病诊断编码又具有2型糖尿病诊断编码的患者被剔除 |
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纳入与排除标准－Mayo Clinic数据库 |
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纳入标准 |
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1999年1月1日至2007年12月31日期间入住下列四个ICU中任一个ICU的患者 |
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（内科ICU、血管和胸外科ICU、创伤和综合性ICU、内外科混合性ICU） |
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排除标准 |
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糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷的患者，APACHE III 数据不全、以及不愿意自己病历资料被使用的患者被剔除 |
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图1. 研究对象的筛选过程 |
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研究目标 |
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两组数据库的主要研究目标：住院死亡率 |
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UHC数据库的次要及亚组研究目标：ICU住院时间、总住院时间、相关亚组的住院死亡率 |
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Mayo Clinic数据库的次要研究目标：ICU住院时间、总住院时间、ICU内死亡率、以及ICU住院期间平均和最大血糖水平 |
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统计分析 |
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统计软件采用 8.1 版 SAS |
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连续正态分布变量使用 t 检验，连续非正态分布变量使用 Wilcoxon 检验，两分类结果使用 对数模型 |
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计数资料使用 卡方检验，Mantel-Haenszel 检验进行所有协变量的线性分析 |
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logistic 多元回归分析 |
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主要结果 |
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1. |
患者资料 |
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两组中非糖尿病患者均比糖尿病患者年龄小；糖尿病患者比非糖尿病患者的病情严重程度高。见表1 |
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2. |
主要研究目标 |
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住院死亡率：糖尿病患者与非糖尿病患者相比，并没有表现出更高的死亡率。见表2 |
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3. |
次要和亚组研究目标 |
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在Mayo Clinic数据组中按照年龄和疾病严重程度分层，伴糖尿病诊断的患者ICU内死亡率更低 |
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糖尿病患者在ICU期间，平均血糖水平和最高血糖水平都比非糖尿病患者高 |
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死亡的患者具有更高的血糖水平。以上见表3 |
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4. |
Mayo队列中住院死亡率与糖尿病以及最高血糖水平之间的关系 |
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5. |
流行病学以及其他基本资料相关非归因住院死亡率的亚组分析（UHC队列），见图3 |
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6. |
主要和次要诊断相关非归因住院死亡率的亚组分析（UHC队列） |
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7. |
接受治疗后的非归因住院死亡率的亚组分析（UHC队列） |
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8. |
另外，Mayo Clinic 内行强化胰岛素治疗前后，糖尿病组患者的住院死亡率有所下降，但无统计学意义（p=.42） |
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而非糖尿病组患者的住院死亡率有下降，且有统计学意义（p=.05） |
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讨论 |
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1. |
糖尿病对于危重病病理生理的影响依然不清楚 |
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2. |
糖尿病引起的慢性高血糖和危重病患者的应急性高血糖可能对患者有着完全不同的病理生理学作用 |
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3. |
慢性糖尿病患者可能更适应极端的血糖水平波动 |
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除了可能存在的选择偏移造成的系统误差之外，急性高血糖的有害作用可能造成了本研究观察到的糖尿病组与非糖尿病组危重病患者死亡率的差别 |
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4. |
糖尿病患者更多的去看门诊并有可能因此得到对危重病有益处的一些药品，进而改善了相关死亡率 |
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结论 |
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糖尿病不是ICU内死亡率相关的独立危险因素，相反却与良好的治疗结局独立相关 |
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评价 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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1. |
两个数据库中都缺乏患者基础用药资料、实验室检查以及生理学的资料 |
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2. |
未设相关亚组分析 1型 和 2型糖尿病 的差异 |
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3. |
因治疗方案的选择所限，可能存在一些本应入住ICU患者数据的缺失，造成选择偏移 |
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4. |
需要开展进一步的前瞻性对照研究来探讨可能机制，为治疗开拓新的思路 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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