介绍及点评：廖雪莲 康焰 |
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Use of Procalcitonin to Reduce Patients’ Exposure to Antibiotics in Intensive Care Units (PRORATA Trial): A Multicentre Randomised Controlled Trial  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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抗生素的不恰当使用是导致 ICU 耐药菌产生的主要危险因素，应该尽量减少 ICU 患者抗生素的使用 |
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只对真正有感染的患者使用抗生素或者（和）缩短抗生素疗程是减少 ICU 抗生素使用的有效方法 |
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有关不同疗程比较的研究很少，而且只针对于有特定部位感染的患者，比如肺部感染 |
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使用生物学标记结合其他临床指标来指导抗生素的使用，可能会有效减少抗生素疗程 |
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降钙素原（PCT）对识别严重细菌感染有很好的特异性 |
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已有多个来自急诊科的研究证明，
使用 PCT 为指导的策略可明显减少急性下呼吸道感染患者的抗生素使用，并且不会增加患者的死亡及感染复发等相关风险 |
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只有两个小型的研究初步显示出 PCT 可能会减少 ICU 重症感染患者抗生素的使用 |
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本研究的目的在于 |
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评价使用 PCT 协助医生决定抗生素的初始使用 |
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继续或者停止使用策略是否可以减少 ICU 重症患者的抗生素使用，并且不会影响患者的临床结局 |
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方法学 |
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患者 |
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纳入标准 |
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所有收入 ICU 或者在 ICU 住院期间怀疑有细菌感染的患者 |
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纳入研究前未使用抗生素或者使用时间 ≤ 24小时 |
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排除标准 |
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年龄 < 18岁 |
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预计住 ICU 时间 < 3天 |
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骨髓移植或者化疗所致白细胞减少 |
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有长期使用抗生素治疗指征的感染 |
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比如：感染性心内膜炎、骨关节感染、心脏手术后前纵隔炎、肝或脑脓肿、慢性前列腺炎、结核、卡氏肺囊虫、弓行虫感染 |
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SAPSⅡ ≥ 65 |
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随机分组及隐藏（masking） |
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对于筛查合格的患者通过中心计算机以 1:1 的比例随机分配到 PCT 组和对照组 |
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研究者在随机分配之前并不知道患者的分组情况 |
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试验过程 |
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PCT 组根据图1方案，根据初始 PCT 浓度决定是否开始使用抗生素，然后根据 PCT 的监测情况决定是否继续或停止使用抗生素 |
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对照组根据指南的推荐意见以及医生的经验来决定抗生素的使用疗程 |
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两个组的抗生素种类的选择均由医生来决定 |
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PCT 组的患者自感染当天开始监测每天 PCT 水平 |
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使用 Kryptor PCT（Brahms, Hennigsdorf, Germany)，精确度为 0.06 μg/L，抽血后两小时可获得结果 |
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主要终点 |
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28天以及60天死亡率 |
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28天内未使用抗生素时间（天） |
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次要终点 |
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感染复发率或重复感染率 |
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无机械通气时间（天） |
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SOFA 评分 |
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ICU 住院时间 以及 住院时间 |
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每 1000 个住院日内抗生素使用天数 |
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多重耐药菌感染的发生率 |
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统计分析 |
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样本量估计 |
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比较两组之间无抗生素日使用优效性分析方法进行估计 |
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比较两组之间死亡率使用非劣效性分析方法进行估计 |
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考虑失访情况估计一共须纳入 630 例患者 |
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意向治疗分析 |
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PCT 组失访患者按照最坏结局进行处理 |
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对照组失访患者按照最好结局进行处理 |
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多元 logistic 回归分析校正其它因素对主要结局指标的影响 |
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t 检验 或者 卡方检验 |
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重复测量变量的线性分析 |
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Kaplan-Meier 分析法 |
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资助方作用 |
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不参与研究设计，数据搜集，分析，解释以及报告的撰写 |
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结果 |
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2007 年 6 月 至 2008 年 5 月 |
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对 1315 例怀疑有感染的患者进行了合格性的筛查 |
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630 例患者进行了随机分组 |
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最后进行分析的 PCT 组有 307 例，对照组有 314 例患者 |
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筛查流程如 图2 |
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合格患者入 ICU 时以及纳入研究时的情况（表1） |
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主要的结局指标（表2） |
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28天死亡率 和 60天死亡率 没有明显的差异 |
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PCT 组和对照组的 28天死亡率 为 21.2% [65/307] 与 20.4% [64/314]，绝对差值 0.8%, 90%CI （–4.6 to 6.2） |
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60 天死亡率 为 30.0% [92/307] 与 26.1% [82/314]， 绝对差值 3.8%, 90%CI（–2.1 to 9.7） |
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PCT 组患者 无抗生素日 明显比对照组多 |
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14.3 天 [SD9.1] 与 11.6 天 [SD 8.2]，绝对差值为 2.7 天，95% CI（1.4-4.1）, p<0.0001 |
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生存率曲线（图3） |
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两组患者28天内使用抗生素的情况（图4） |
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PCT 组使用抗生素患者的比例明显比对照少，尤其是在前 10 天最为明显 |
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亚组分析（图5） |
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结论 |
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使用 PCT 指导的策略可以减少 ICU 非外科细菌感染疑似患者的抗生素暴露以及选择性压力，并且不会产生明显不良的后果 |
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点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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1. |
该研究是一个大型多中心随机对照研究，使用了非劣效性分析和优效性分析的研究方法比较有说服力 |
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2. |
PCT 在脓毒症中的诊断和预后作用得到了大多数研究的肯定，但将 PCT 用来指导重症感染患者的抗生素治疗目前的研究很少，这是第一个比较大型的多中心随机对照研究 |
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3. |
先前的研究虽然对 PCT 在脓毒症中的诊断和预后价值有一致性的结论，但 PCT 的最佳截断值仍然是不太确定的，本研究选择目前大多数研究推荐的 0.5 μg/L |
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4. |
有一些非感染的情况，比如大型的腹部手术、重症胰腺炎、严重创伤等情况也会导致 PCT 的升高，所以在应用 PCT 时必须考虑患者综合的临床情况 |
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该研究的 PCT 组患者有 53% 并未严格按照 PCT 指导的策略严格执行抗生素的使用，原因就在于医生对患者临床情况的综合考虑 |
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5. |
可以这么理解，在现有临床资料基础上，结合PCT作为参考指标，可以更为准确地对抗生素进行调整，从而使抗生素的使用更趋于合理 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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