介绍及点评：杜斌 |
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Physical Examination in the Care of Medical Inpatients: an Observational Study  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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研究背景 |
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方法学 |
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研究结果 |
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讨论 |
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结论 |
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评论（杜斌） |
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研究背景 |
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2004年美国国家医学考试委员会 |
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医生床旁技能退步 |
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执业医师执照考试要求考生具有体格检查的能力 |
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全美仅1/4的医学院要求医学生毕业前必须通过此类考试 |
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执业医生难以继续提高基本技能 |
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极少的住院医生培训课程中包括体格检查与诊断 |
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专科考试的面试部分不再要求床旁技能 |
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医学继续教育很少有机会通过动手考试提高技能 |
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床旁技能的价值受到质疑 |
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时间紧迫 + 诊断技术进步 |
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体格检查技能对于临床医学是否依然重要? |
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1980年代尸检的重要性 |
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尸检率不断降低 |
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Goldman比较了新的诊断影像技术应用前后尸检的价值 |
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1959-1985年 |
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22-25%死亡患者生前遗漏了重要诊断 |
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尸检率作为医院质量改进的关键措施 |
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既往没有研究阐明体格检查对于住院患者治疗的重要性 |
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方法学 |
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背景 |
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作者开始负责2年级医学生的诊断教学工作 |
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结束主治医生轮转一周后 |
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回答学生有关体格检查对于住院患者治疗意义的问题 |
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检索1966-2001年间PubMed末发现相关的英文文献 |
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复习轮转期间收治所有患者的病历资料 |
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预后指标 |
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主要预后指标 |
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主治医生体格检查有重大发现的患者比例 |
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定义 |
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重大发现－浏览病历前，主治医生的观察 |
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通过视触叩听或其他床旁体格检查手段的发现 |
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Ø |
对住院医生或急诊医生的初始诊断进行修订 |
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Ø |
住院期间的临床治疗重大改变 |
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这一指标存在的问题 |
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低估体格检查对患者治疗的整体作用，但 |
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增加研究结果的可靠性和临床意义 |
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并非主治医生不同意住院医生的体格检查（或诊治）都定义为重大发现 |
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主治医生发现因晕厥住院的患者间断出现3度AVB（诊断改变），因此需要置入起搏器（临床治疗改变），
但并非依靠体格检查发现 |
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主治医生发现因胃肠道出血住院的患者出现肝大和蜘蛛痣，但初始诊断（十二指肠溃疡出血）和治疗并不改变 |
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主治医生发现因肺脓肿住院的患者有胸膜摩擦音，因此诊断（复杂性肺炎旁积液不伴肺脓肿）改变但临床治疗没有重大改变
（抗生素治疗无需手术） |
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患者 |
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2002年1月至2月间Cook县医院普通内科住院所有患者 |
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700张床的公立教学医院 |
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普通内科有12个医疗组 |
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每组包括1名主治医生，2名高年住院医生，1名实习医生，2名医学生 |
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每4天值班24小时，收治10 – 14名患者 |
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收治所有内科患者，除CCU，MICU和HIV外 |
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1名高年住院医生负责至多10名白天收治的患者 |
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1名高年住院医生负责4 – 6名夜班收治的患者 |
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每天3个值班的医疗组轮流收治患者 |
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作者在患者入院7小时内进行检查 |
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体格检查结果并不与住院医生交流，也不写在病历中 |
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医生 |
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作者为具有内科及老年医学行医执照的医生 |
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25年前完成研究生培训 |
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积极参与教学医院的临床教学工作 |
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近7年主要从事普通内科工作（hospitalist），每年3 – 4个月 |
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所有急诊科主治医生都具有急诊医学行医执照 |
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超过95%的内科和急诊科住院医生一次通过专科执业证书考试 |
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内科医生在美国内科学执业证书考试中得分远超全国平均分 |
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复习病历 |
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作者复习了所有患者的病历并作出摘要 |
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记录包括 |
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临床表现 |
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是否同意住院医生的检查结果 |
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不同意之处：病史、体格检查、检查结果解读 |
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不同意见 |
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新发现（主治医生观察到，但住院医生未发现的情况） |
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拒绝（主治医生没有观察到之前体格检查的发现） |
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确认但有矛盾（主治医生确认住院医生之前的发现，但不同意这些发现对于诊疗的提示意义） |
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预后的评价与分类 |
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根据病历复习，可能为重大发现的病历送交评审团审议 |
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3名主治医生（不包括作者）组成 |
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全体一致确认是否为重大发现 |
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重大发现的分类 |
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可以发现的：根据最初诊断进行的后续检查能够发现正确诊断，即使并未发现重大体检表现 |
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Ø |
来自美国中部FUO患者初始诊断播散性结核，肝大（至髂棘以下）即为可以发现的表现，因为腹部影像学检查（发热评估）可能帮助确诊（原发性弥漫性大B细胞肝脏淋巴瘤，不伴结核） |
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确认的：治疗的改变需要专科医生会诊决定 |
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Ø |
独立的会诊医生确认主治医生的重大发现对诊治的改变 |
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Ø |
肿瘤科医生决定的淋巴瘤化疗 |
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1类发现：评审团认为确认但不能发现的 |
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2类发现：其他重大发现（确认但可以发现的，未确认的且不能发现的，未确认但可以发现的） |
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研究结果 |
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28天内共收治100名患者 |
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平均年龄55岁，住院日3天 |
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6名患者住院期间死亡 |
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28名患者因语言障碍影响作者最初的临床判断 |
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主要诊断 |
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37名患者有可能的重大发现 |
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26名患者符合重大发现的定义 |
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作者自己分类 |
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新发现（n=17） |
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拒绝（n=5） |
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确认但存在矛盾（n=4） |
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评审团分类 |
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确认（n=15） |
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可以发现的（n=14） |
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语言障碍及临床预后与是否有重大发现无关 |
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发现时间 |
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住院当天即检查到重大发现（n=20） |
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住院过程中发现（n=6） |
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分类 |
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1类发现（n=7）：确认但不能发现 |
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2类发现的（n=19） |
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确认但可以发现的（n=8） |
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未确认且不能发现的（n=5） |
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未确认但可以发现的（n=6） |
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确认的重大发现 |
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急诊手术（n=7）：6名患者接受手术，1名患者手术取消 |
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细胞毒性化疗（n=3）：2名患者在有创诊断操作后接受化疗 |
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放射介入操作（n=2）：1名患者接受操作，1名患者操作取消 |
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有创诊断操作但未行化疗（n=2） |
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强化精神科治疗（n=1） |
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急诊肝移植评估（n=1） |
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讨论 |
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结果提示体格检查对内科住院患者治疗有显著影响 |
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约1/4 (26%)患者有重大体检发现 |
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很多需要专科医生会诊采取急诊手术或其他有创治疗措施 |
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7名患者为1类重大发现 |
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体格检查以外的其他诊断措施不能改变治疗 |
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多数2类发现属于可以发现的 |
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体格检查若能注意，可能有助于及时治疗（医疗质量） |
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不影响最后治疗决策 |
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上述结果与尸检研究的发现相似认 |
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21–25%的患者为1类或2类发现 |
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有经验的临床医生相信，体格检查在当前的意义与过去相同 |
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本研究提示，体格检查在帮助医生的同时，还有益于患者 |
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既往有关体格检查的研究主要强调评价医生的技能以及如何改进 |
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严格评估特殊情况下体格检查的准确性和可靠性 |
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临床意义不清楚 |
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门诊患者病史与体格检查对于诊断的重要性 |
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但没有针对住院患者的研究 |
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本研究并非比较临床医生体格检查的准确性 |
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需要评估主治医生体格检查的金标准 |
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本研究不能证实体格检查能够改善患者预后 |
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需要设置不进行体格检查的对照组（不符合伦理） |
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本研究旨在评估体格检查改进住院患者治疗的比例 |
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证实临床医学的格言：危重患者需要仔细的体格检查 |
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本研究的外在效度 |
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是否仅说明一所医院或一组医生的不足？ |
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这是体格检查的这些常见发现难倒了其他医生 |
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适用性仍不明确 |
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仅在一所医院，为期28天，1名主治医生，患者样本量很小 |
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重大发现的比例和影响受到多种因素影响 |
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疾病急性程度，医生能力，动机，时间 |
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需要其他情况下进一步研究 |
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这并不意味着一定需要进行多中心大样本研究 |
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有经验的体格检查有助于提高某些患者的医疗质量 |
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问题在于：针对哪些病例？ |
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随诊断技术进步，受益人群有所改变 |
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某些方面可能取代体格检查诊断成为诊疗标准 |
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与尸检不同，体格检查应当始终作为诊疗标准 |
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Ø |
除非证明多余或成本效益比不佳 |
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否则，比较诊断技术和体检诊断的研究可能得到虚假的结果 |
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Ø |
越来越依赖昂贵的诊断技术 |
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Ø |
越来越不相信医生的临床技能 |
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美国国家医学考试委员会有关测试医学生床旁技能的建议主要针对门诊患者 |
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可能不足以评价重症住院患者治疗所需的技能 |
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可以借鉴本研究方法学 |
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教学医院主治医生应当独立进行体格检查 |
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如果发现很多缺点，应当对医学院进行重大的课程改革 |
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很多改进医疗质量的计划忽略这一点 |
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减少可预防性医疗错误更强调治疗错误而非诊断错误，更强调系统改进而非临床医生的提高 |
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很多治疗错误源于诊断错误 |
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部分错误通过提高临床医生技能可以预防 |
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并非忽略其他需求 |
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计算机医嘱录入，根本原因分析…… |
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仅仅强调如果更好的医生应用更好的系统，可能更好地改进治疗 |
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循证医学近期开始更加重视临床经验 |
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整合现有最佳证据与患者临床情况所需的技能 |
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这一改变是正确的，但仅仅是开始 |
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既往定义将研究者与临床医生对立 |
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EBM追随者更不关注临床经验，而是医学信息学，文献评价，研究技能等 |
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EBM是医学实践，而非证据的实践 |
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本研究表明，应当更加关注了解并改进医生传统临床技能 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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在众多临床学科中，危重病医学更依赖高科技 |
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国内外专家均一致赞同，机械通气的临床应用极大促进了危重病医学的发展 |
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ICU患者周围集中了众多的监护设备 |
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产生的信息量大大超过了人类的处理能力 |
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不同场合下专家们一再强调体格检查的准确性不佳 |
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例如，通过痰液性状不能准确判断致病微生物 |
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ICU医生对体格检查的重视程度越来越差 |
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甚至单纯依靠监护设备的数据做出临床决策 |
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本研究说明，如果忽略体格检查的重要性，可能造成相当部分的患者误诊或延误诊断 |
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本研究并非诊断ICU患者 |
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相信本研究的结果同样应当适用于ICU患者 |
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例如，依靠听诊器或视诊及触诊很容易证实气管插管位置是否正确，但监护设备则不行 |
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其他有关评价基本临床技能的研究得到类似结论 |
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单纯依靠病史和体格检查，临床医生能够对5/6的患者做出正确诊断（BMJ 1975; 2: 486-489） |
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急性阑尾炎患者应用吗啡后疼痛明显缓解，但体格检查发现没有改变（Am J Emerg Med 2004; 22: 280-285） |
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病史与体格检查发现对肺栓塞有预测价值（Ann Emerg Med 2010; 55: 307-315） |
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As Mr. Abbott taught me, you never know when the physical exam will hold the vital clue. |
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N Engl J Med 2006; 354: 548-551 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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