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    中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的俯卧位通气：随机对照研究
     Paolo Taccone; Antonio Pesenti; Roberto Latini; et al. JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984
介绍及点评：黄伟               
   
Prone Positioning in Patients With Moderate and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Trial  
（CSCCM原创，转载请注明）
     
  背景
 
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 俯卧位通气在1976年提出，对改善氧合有积极作用，因此被认为是严重低氧血症的抢救之道
    但尚无临床随机对照研究证明病死率的显著降低
 
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 基于本研究组2001年的随机研究（10天俯卧位通气，6h /日），Slutsky AS 的 Post hoc 分析显示：
    俯卧位通气能够改善 ARDS 患者中严重低氧血症亚组的预后
 
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 其他新的证据：
    • ARDS network 小潮气量的收益；
    • 实验室研究证明由于有助于肺应力与牵张一致性，俯卧位通气能够预防或延迟呼吸机相关性肺损伤；
    • Mancebo J 等人2006年报道 20h/日，且没有10天限制的俯卧位通气期，有增加生存率的趋势
     
  目的
 
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 评价俯卧位通气是否对中重度低氧血症的ARDS患者预后具有一定益处
     
  设计、实施与病例
 
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 研究命名为 prone-Supine II （PSⅡ），为多中心、非双盲、随机对照研究
    从 2004.2-2008.6 纳入意大利23个和西班牙2个医学中心的342例机械通气的ARDS患者
    ARDS 诊断标准为氧合指数（PaO2 / FiO2）≤ 200
 
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 前瞻性地将患者分为中度（n=192）与重度低氧血症（n=150）)
      中度低氧血症为 100 ≤ PaO2 / FiO2＜200，重度低氧血症为 PaO2 / FiO2＜100
 
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 排除标准
      年龄小于16岁；确诊后病情进展72小时；骨髓移植或器官移植患者；俯卧位通气禁忌（颅高压、脊柱或骨盆骨折）
   
     
  治疗
 
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 病患随机分为仰卧位（n=174）与俯卧位通气组（20h/日；n=168）
    • 俯卧位通气在20个参加单位是使用可旋转床（Rotoprone； KCI Medical Products，San Antonio，Texas）完成
    • 5个单位为手工（翻身）完成
 
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 仰卧位组中的俯卧位通气仅限于致死性低氧血症（FiO2=100% 时 PaO2≤55 mm Hg，且 PEEP≥15 cm H2O）
 
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 两组机械通气的策略均按指南化的“肺保护通气策略”实施
 
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 主要预后指标：
    • 首要预后指标为28天全因病死率
    • 次要指标为6个月病死率与ICU出院时病死率，脏器功能障碍和与俯卧位有关的并发症
   
  结果
 
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 基本病情见 表1
    表1 俯卧位通气Ⅱ病患基本信息
   
     
 
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 相关参数以及SOFA的每日变化
    • 在治疗的最初7天，俯卧位通气的氧合指数(PaO2/FiO2)在全组或中重度低氧血症亚组中均高于仰卧位组，这主要与FiO2水平降低有关
    • 而两组的PEEP、潮气量和分钟通气量相近
    • SOFA评分两组相近
     
 
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 预后指标：参见表2
      与仰卧位比较，俯卧位通气在任何时间点上或亚组分类上都未能取得病死率的显著降低
   
     
    1) 28天病死率
      俯卧位与仰卧位组相近（31.0% vs 32.8%；相对危险度[RR]，0.97；95%可信区间 [CI]，0.84-1.13；P=0.72）
    2) 6个月病死率
      俯卧位与仰卧位组相近（47.0% vs 52.3%；RR，0.90；95% CI，0.73-1.11；P=0.33）
    3) 中度低氧血症患者
      在俯卧位与仰卧位组中的28天病死率也相近（25.5% vs 22.5%；RR；1.04； 95% CI；0.89-1.22； P=0.62）
      6个月病死率也是如此（42.6% vs 43.9%；RR，0.98；95% CI，0.76-1.25； P=0.85）
    4) 俯卧位通气对严重低氧血症者取得了近10%的生存率收益，但无统计学意义
      28天病死率在俯卧位组为37.8% ，仰卧位组为46.1% （RR，0.87；95% CI，0.66-1.14；P=0.31）
      而6个月病死率分别为52.7% 和 63.2%,（RR，0.78；95% CI，0.53-1.14；P=.19）
    5) 中位SOFA评分、撤机时间、ICU住院时间在俯卧/仰卧通气或各亚组间也未见差异
    6) 俯卧位组的并发症显著增加
      按一个并发症发生率来看，俯卧位组 159/168 [94.6%] Vs. 仰卧位组 133/174 [76.4%]，P ＜0.001
      按最常见并发症看，如增加镇静肌松或血液动力学不稳定等，俯卧位组也显著高于仰卧位组
      而且28天内的并发症的发生次数与俯卧位（r2=0.62, P＜0.001）或仰卧位（r2=0.44, P＜0.001）的天数有显著相关性
   
   
     
  结论
 
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 研究未能提供20h/日的俯卧位通气改善ARDS或中、重度低氧血症亚组患者预后的证据
    • 此研究结果与前期其他研究结论（Gattinoni L 2001，Guerin C 2004，Mancebo J 2006）相同，后者俯卧位通气时间分别为6-8小时
    • 尽管在研究设计上，已经考虑到尽量避免可能会导致阴性结论出现的种种可能：
      如缺乏标准化的通气策略、俯卧位通气时间过短、确诊ARDS后启动俯卧位通气时间过晚、病情严重度偏低等
 
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 尽管理论上俯卧位通气能够改善氧合或减少并发症，并进而降低过高的PEEP、FiO2和潮气量水平。但本研究仅发现FiO2的降低
    • 说明俯卧位通气并不能造成肺间质足够的变化从而使机械通气产生有临床意义的结果
 
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 从并发症来看，俯卧位通气时间是既往研究的三倍，并发症的发生率也几乎是既往研究的3倍
 
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 研究的局限性
    • 为标准化低氧血症程度，动脉氧分压的评定是在PEEP为5mmHg或10mmHg测定，高于10者都降为10（除非PaO2/FiO2已＜100）
    • 确诊72小时内开始治疗有可能是问题所在：越早效果越好。但如果过短，病例将很难收集
    • 全体病患的系统信息不全
    • 研究效力可能不足：342例患者难以探查到任何小于15%的治疗收益，同样也无法发现亚组中存在的潜在收益
     
  点评
   [注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
 
1.
 本研究同样是设计与执行良好的多中心研究，但仍未出现已经空缺多年的阳性结论，这说明什么？
 
2.
 研究结果能够非常明确的说明，对于（非选择性）ARDS患者俯卧位通气并不合适。但对于严重低氧血症的ARDS患者，俯卧位通气的效益可能还值得进一步探讨
 
3.
 本研究未对引发ARDS的病因进行亚组分析，肺外与肺内源性的中、重度ARDS对俯卧位通气的疗效是否相同很值得研究。可惜本文未提供有价值的线索
 
4.
 个人认为，当前寄望单一治疗手段解决那些机制上涉及多系统的严重疾患，例如severe sepsis、septic shock、ARDS和重症胰腺炎等，都是非常不现实的！
    更何况俯卧位通气仅仅是部分解决了肺通气中的不良呼吸力学机制，并未针对引起ARDS的炎性机制，换句话说有点“治标不治本”的感觉
    而且患者开始治疗时间设定在72小时内即可 -- 引发ARDS的炎性机制已经启动并放大，因此研究出现阳性结论的胜算并不大
 
5.
 另一方面，即使在机制上可能会改善多系统功能的疗法，例如激素、血糖控制、肠内营养等至今也都纷纷折戟，目前仍有希望的可能是小剂量肝素、他汀等，但对其未来本人也不看好
 
6.
 不过，从本次俯卧位通气对重度低氧血症的潜在疗效，从激素对重度感染的潜在疗效，从活性蛋白C（APC）对重症感染性休克的潜在疗效…我们似乎仍然可以看出未来的希望恐怕在于“分级治疗”
    -- 也就是说某特定疗法的疗效与病情程度是有密切的关联性的，不能指望所有重症患者的治疗都Bundle化，也许只有死亡风险最大的那批患者Bundle最有效
       
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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