介绍及点评：胡小芸 杜斌 |
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Changes in Pulse Pressure Following Fluid Loading: A Comparison Between Aortic Root (non-invasive tonometry) and Femoral Artery (invasive recordings)  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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研究背景 |
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研究方法 |
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研究结果 |
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讨论 |
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结论 |
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评论（胡小芸、杜斌） |
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研究背景 |
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欧姆定律提示平均动脉压 (MAP) 与心输出量 (CO) 相关 |
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急性血流动力学变化中，通过动脉血压反映每搏输出量 (SV) |
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MAP受多种因素影响，在急性容量变化时不能反映CO的变化 |
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脉压 (PP) 受SV、大血管顺应性和脉搏波形的传导特征影响 |
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一致认为： |
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健康人在血容量下降时PP下降 |
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在镇静的机械通气患者，PP随呼吸的变化与SV随呼吸的变化平行 |
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对ICU患者，已经有多种不同的基于PP或脉搏波形分析的方法来估计SV和CO |
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理论上，主动脉根部的PP要比股动脉PP与SV变化相关性更好 |
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既往床旁记录主动脉根部PP有困难 |
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近来无创动脉测压技术使得通过桡动脉压力波形重建主动脉压力成为可能 |
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已有研究提示无创动脉测压在血流动力学稳定的ICU患者的适用良好 |
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研究目的－验证以下假设 |
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假设一：容量有反应者PP增加，无反应者PP不变 |
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假设二：扩容后PP变化与SV变化相关 |
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假设三：以上相关性在采用股动脉测压和主动脉测压时没有差异 |
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研究方法 |
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前瞻性观察 |
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患者：大学附属医院因休克住内科ICU的患者 |
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年龄>18岁 |
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血流动力学相对稳定—在30分钟内心率和收缩压变化小于10% |
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桡动脉可触及 |
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PiCCO监测 |
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临床有扩容指征 |
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签署知情同意书 |
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心输出量和每搏输出量—PiCCO监测 |
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股动脉测压：监测收缩压、舒张压、MAP和PP |
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主动脉测压 |
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采用SphygmoCor系统的高保真微测压计置于桡动脉表面皮肤 |
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采用同侧袖带侧肱动脉舒张压和MAP作为校正 |
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流程 |
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采集动脉压力数据 |
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PiCCO测CO |
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采用200mmHg加压输注盐水500ml，5-10分钟完成 |
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重复血压和血流动力学数据 |
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数据采集 |
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股动脉血压数据 |
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主动脉血压数据 |
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CI、SV |
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动脉顺应性=SV/PP |
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动脉阻力=MAP/CI |
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扩容后SV增加超过15%判断为扩容有效 |
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数据方法 |
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数据以均数±标准差表示，并进行正态分布检验 |
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单变量分析采用配对student’s t检验 |
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相关性分析采用线性回归 |
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基线数据组件采用非配对t检验 |
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重复变量方差分析 |
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采用ROC曲线确定PP界值 |
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研究结果 |
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共入选56名患者 |
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39人完成研究 |
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17人因桡动脉测压信号质量不佳未能完成研究 |
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SphygmoCor软件提供的信号质量参数为 86±12% |
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扩容前后血流动力学参数的改变 |
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扩容前后CI、SV、收缩压、舒张压、MAP均有增加 |
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股动脉PP在扩容前后有显著增加 |
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主动脉PP没有变化 |
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容量有反应和无反应者血流动力学改变 |
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扩容前有反应者的SV更低、总动脉阻力更高 |
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所有患者扩容前SAP、SAP、MAP均无显著差异，与测量部位无关 |
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扩容后舒张压和平均动脉压的变化没有差异，且与测量部位无关 |
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在39个完成实验的患者中，17人对容量有反应其SV增加中位数为23% |
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容量有反应患者扩容前后PP增加，在两个测量部位均有显著差异 |
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扩容引起的SV改变和PP改变之间的关系 |
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扩容引起的SV改变与股动脉PP改变相关（r=0.60, p<0.0001） |
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扩容引起的SV改变与主动脉PP改变相关（r=0.52, p<0.001） |
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两个相关系数之间无差异 |
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使用或不使用儿茶酚胺无差异 |
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是或不是感染性休克无差异 |
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PP界值 |
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由ROC曲线获得两种不同方法的PP临界值 |
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股动脉PP增加9%预测SV增加超过15%的敏感性为82%，特异性95% |
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由于股动脉PP增加9%对容量反应性预测的假阴性率为12%，故PP无明显增加不能说明对容量无反应 |
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主动脉无创PP增加4.5%预测SV增加超过15%的敏感性为76%，特异性为82% |
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年龄与动脉顺应性及SV-PP相关性的关系 |
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以60岁为标准将患者分为青年组（n=21）和老年组（n=18） |
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两组年龄分别为47±8和69±7岁，p<0.001 |
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老年患者动脉顺应性更低（1.15±0.67 vs. 1.53±0.77 ml.mmHg-1.m-2, p=0.04） |
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年龄与动脉顺应性及SV-PP相关性的关系 |
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两个部位测得SV-PP相关性在老年组都更显著 |
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不同部位测得的SV-PP相关系数在两个年龄组都没有差异 |
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扩容后青年组动脉顺应性无变化（p=0.52），老年组轻度升高（p=0.03） |
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讨论 |
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研究主要发现： |
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在需要扩容的ICU休克患者中，扩容有反应的患者扩容后PP增加，扩容无反应者PP无变化 |
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通过无创方法估测主动脉PP与有创监测股动脉PP这两种方法对于估计容量反应性的效果是相似的 |
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PP=( k×SV ) / total arterial compliance |
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PP与SV正相关 |
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k受多种因素影响 |
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脉搏波形自主动脉向外周传导过程中的增益 |
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外周血管对主动脉的反应 |
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假设：在MAP变化范围中，影响k的因素变化不大，则PP的变化可以较准确反映SV的变化 |
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上述假设在我们的研究中得到验证 |
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容量负荷不改变动脉顺应性 |
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在容量有反应者和无反应者中PP表现不同 |
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舒张压和平均动脉压在容量有反应者和无反应者中变化相似 |
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MAP需要对零，对零过程中的小误差也可能影响容量反应性的判读 |
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PP与零点无关 |
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判断不受传感器位置影响 |
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判断不受动脉位置的影响 |
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Convertino等的研究发现在健康志愿者降低血容量过程中，SV的下降与外周血管PP具有良好的相关性 |
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我们的结果与之类似 |
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需要注意：此处扩容前后PP的变化与PPV不是一个概念，后者是指机械通气过程中PP的变化 |
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研究证实了在观察扩容反应时，无创估测主动脉PP与有创动脉监测能够达到同样的效果 |
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虽然股动脉置管监测的是中心动脉，但与主动脉相比，其压力还可能收到增益效应的影响 |
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研究中似乎主动脉PP变化与SV的相关性不如股动脉SV变化 |
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在ICU患者，转换公式可能准确性受影响 |
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无创测压系统复杂，但该装置已经是FDA批准的应用最广泛的无创测压装置 |
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讨论－局限性 |
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高达30%患者桡动脉压力信号质量欠佳 |
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主要是严重休克患者：血管张力高、肢端冷、皮肤低灌注表现 |
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限制了该技术在ICU的应用 |
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主动脉PP可能被低估 |
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肱动脉测压计会轻度低估血管内压 |
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脉搏波形自肱动脉到桡动脉过程的增益 |
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校正过程中血流动力学状态造成的初始输入误差 |
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转换函数在ICU患者中的有效性研究不够 |
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已有相关研究验证了转换函数在血流动力学稳定患者、机械通气患者、不同前/后负荷状态患者和低血压患者中的有效性 |
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我们不能除外患者应用血管活性药物及机械通气的状态会影响转换函数的准确性 |
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我们仅比较了股动脉的有创监测和无创估测的主动脉PP |
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同时放置有创的股动脉和桡动脉监测不符合伦理 |
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无创监测的桡动脉血压数据未列入统计 |
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无创桡动脉监测结果可能不利于不同部位PP的比较 |
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我们不能除外桡动脉有创监测可能取得和本研究中的两种手段类似的结果 |
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结论 |
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与有创动脉测压相比，无创测压也能可靠的评价容量负荷前后的PP变化 |
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两者在年龄>60岁患者中具有更好的相关性 |
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对于高龄或其他原因不适合采用有创动脉监测的患者可考虑采用主动脉无创测压技术监测PP变化 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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本文的重点在于方法学及结果对临床工作的实际意义 |
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在ICU中，由于对循环容量不足的重视以及预测输液反应性的困难，经常需要进行容量负荷试验 |
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判断容量负荷试验是否有效，决定后期的输液治疗策略 |
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如果能够监测CO/SV，可以通过快速补液前后CO/SV的改变评价输液反应性 |
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如果不能监测CO/SV，如何准确判断输液反应性成为难点和要点 |
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对于输液反应性的判断标准 |
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CVP的2-5原则（或PAWP的3-7原则）尽管文献中常有提及，但判断标准为专家意见，且从未经过临床验证 |
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近年来所谓功能性血流动力学监测强调呼吸周期中某些生理指标的变化对于判断输液反应性的价值 |
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SVV，PPV，SPV，下腔静脉直径变化等 |
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要求没有自主呼吸（镇静±肌松），且对设备有要求 |
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临床医生常常根据扩容前后HR和BP的变化判断扩容效果 |
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常识认为扩容后HR减慢、BP升高提示有效 |
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问题在于是否存在判断的临界值，即HR/BP变化多少提示有效 |
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本文的价值 |
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可以通过扩容前后PP变化判断是否有效 |
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无需镇静±肌松 |
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PP改变> 9%提示扩容有效 |
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需要注意的问题 |
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股动脉压测定结果是否能够推广到足背动脉或桡动脉 |
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即使扩容能够增加CO/SV，但HR可能并无改变 |
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本研究以 CO/SV 增加 > 15% 作为判断扩容有效的标准 |
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• PICCO测定CO误差< 15% |
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• 其他研究的判断标准可能不同，如 ΔCO > 0%, ΔCO > 10% 等 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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