介绍及点评：刘玲、杨毅 |
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Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients
with acute kidney injury  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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急性肾损伤(AKI)患者的肾脏替代治疗的最佳剂量目前争议颇多
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2000年Ronco等在Lancet发表的随机对照研究显示 |
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对AKI的危重患者进行持续静脉-静脉血液滤过治疗，采用不低于35ml/kg/h的血滤剂量患者的预后明显优于采用20ml/kg/h的患者 |
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此后，多项研究试图探讨肾脏替代治疗的最佳剂量，但得出互相矛盾的结果 |
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本研究致力于探讨AKI患者肾脏替代治疗的剂量和预后之间的关系 |
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试验设计 |
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2005年6月至2007年10月 |
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在8个欧洲国家的30家ICU |
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前瞻性多中心队列观察研究 |
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分别计算ICU住院期间单独采用持续肾脏替代治疗(CRRT)或间断肾脏替代治疗(IRRT)患者的肾脏替代治疗剂量 |
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大剂量：CRRT ≥ 35ml/kg/hr，IRRT ≥ 6 次/周 |
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小剂量：CRRT < 35ml/kg/hr，IRRT < 6 次/周 |
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主要预后观察指标：ICU病死率、ICU住院时间，机械通气时间 |
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试验结果 |
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入选患者的一般情况 (表1) |
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72％的患者采用了CRRT的模式，18％采用了RRT模式，10%患者采用了联合模式 |
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CRRT的患者中sepsis的比例明显高于IRRT |
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而IRRT患者中，外科术后的比例高于CRRT |
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CRRT患者病情较重，在RRT前的SOFA评分明显高于IRRT患者 |
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CRRT的剂量 (表2) |
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CRRT患者的肾脏替代剂量为 27.1(22.1-33.9) ml/kg/hr |
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仅有22%的CRRT患者采用了大剂量(≥35ml/kg/hr) |
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大多数患者(60%)采用了 21-34ml/kg/hr 的剂量 |
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IRRT患者的剂量 (表3) |
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IRRT患者肾脏替代剂量为 7(5-7) 次/周 |
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64%的患者每周肾脏替代治疗≥6次(大剂量) |
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36%的患者每周肾脏替代治疗<6次(小剂量) |
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60%的IRRT患者每天接受RTT治疗 |
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大剂量IRRT患者每日超滤量为 829(485-1103)ml，小剂量IRRT患者为 780 (410-1115)ml，二者无明显差异 |
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CRRT患者的预后 |
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单因素分析显示，年龄、入选时 SAPSII 评分、SOFA评分、血肌酐水平、RRT前SOFA以及RRT时间长短与ICU病死率相关 (表4) |
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多因素分析显示，CRRT剂量与ICU病死率无关(不论是采用连续数据表示还是用大、小剂量分类) |
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将患者按是否存在sepsis、病情危重程度以及CRRT时间是否大于25h进行亚组分析，CRRT剂量仍然与ICU病死率无相关性 (表6) |
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大剂量CRRT患者的机械通气时间及ICU住院时间较小剂量CRRT患者明显缩短 (表7) |
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生存患者中，大剂量CRRT患者CRRT前的ICU住院时间较短[大剂量2(1-3)天 vs 小剂量3(2-7.5)天，p=0.002]，且患者体重较低 |
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IRRT患者的预后 |
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单因素及多因素分析均显示，IRRT剂量与ICU病死率无相关性(不论是采用连续数据表示还是用大、小剂量分类) |
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因为IRRT样本量较小，未进行亚组分析 |
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与小剂量IRRT患者相比，采用大剂量的IRRT患者特别是生存者的机械通气时间和ICU住院时间较短 (表7) |
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采用大剂量IRRT患者合并sepsis的比例更高（大剂量23% vs 小剂量0%，p=0.008） |
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结论 |
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这一在欧洲多国开展的多中心观察性研究显示了目前ICU中RRT的概况 |
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大剂量CRRT的应用并不普遍(22%)，而且大多数(60%)的IRRT患者每天均接受RRT治疗 |
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同时，不论是在CRRT还是IRRT，治疗的剂量与患者的预后无相关性，大剂量的RRT不降低ICU病死率 |
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讨论和点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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高低剂量争论不断 |
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自2000年Ronco等研究显示，与低剂量RRT相比，高剂量RRT可能降低AKI患者的病死率，RRT的剂量逐渐成为争论的热点 |
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目前已发表的多项研究结论仍存在较大争议 |
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目前CRRT仍然是AKI危重患者常用的RRT模式 |
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本研究中72％的患者采用了CRRT的模式，18％采用了RRT模式，10%患者采用了联合模式 |
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CRRT模式由于具有对血流动力学和内环境干扰小等优点，在危重的AKI患者中得到了广泛的应用 |
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即使部分危重的AKI患者采用了IRRT模式，其中大多数(60％)患者仍接受每天的RRT治疗 |
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高剂量RRT的实际应用并不广泛 |
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虽然ADQI专家推荐对于AKI特别是对严重感染的患者应采用高剂量的RRT，但本研究中CRRT患者仅有22％的采用了高剂量 |
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大多数CRRT患者(60%)采用了21-34ml/kg/hr的中等剂量 |
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除医师的主观原因外，由于临床条件和机器等原因的限制，导致的处方剂量的实际RRT剂量存在差异也是限制高剂量RRT实施的因素 |
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高剂量RRT改善预后吗？是否一定要以预后为观察终点？ |
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高剂量RRT能否改善预后一直是争论的焦点。本研究中高剂量的RRT并不降低患者的ICU病死率。而且在合并sepsis的患者以及中等病情危重度的患者中，高剂量CRRT仍未显示出降低ICU病死率的趋势 |
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当然，除了RRT剂量外，患者的预后还受到很多其他因素的影响，如RRT的方式、时间以及患者的病情特征等等。因此单纯RRT剂量对预后的影响可能被其他诸多因素的影响所掩盖 |
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此外，本研究是观察性研究，在剂量的划分上与以往显示高剂量改善预后的随即对照研究不同
本研究高剂量为 ≥35ml/kg/hr，低剂量为CRRT < 35ml/kg/hr，而Ronco等的研究中高、低剂量分别为 ≥35ml/kg/hr 和 < 20ml/kg/hr，Saudan等的研究中高、低剂量分别为 ≥42ml/kg/hr 和 < 25ml/kg/hr
本研究中大多数CRRT患者(60%)采用了 21-34 ml/kg/hr 的剂量，被划归为低剂量，实际上是介于其他研究的高、低剂量之间的中等剂量，这也可能是本研究与Ronco和Saudan的研究得出不同结论的原因之一
但Bouman等研究中，3-4L/h 和 1-1.5L/h 的剂量对预后没有影响 |
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因此，目前对于高剂量RRT能否改善预后仍无定论，但我们应清醒的认识到预后受多种因素的综合影响，单纯以预后的改善作为疗效的判定标准似乎过于片面 |
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本研究中高剂量组患者的ICU住院时间以及机械通气时间明显缩短，而其他的研究没有得到类似结果，可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实。 |
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个体化设计患者的最适RRT剂量 |
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AKI的危重病患者最适RRT剂量没有既定的衡量标准。RRT的剂量单纯的以高、低区分似乎过于简单武断。而大多数AKI危重患者进行RRT的目标也并非单纯的清除溶质，因此单纯以 Kt/V 或 ml/kg/h 或每周几次RRT作为衡量最适RRT剂量的尺度似乎也并不合适 |
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RRT剂量的设置时还应该考虑到为重患者的液体管理需求以及酸碱平衡和内环境稳定等指标 |
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此外，危重病患者的病情在不断变化，一次最适RRT剂量也应随之变化，一成不变的所谓大剂量或小剂量可能都不合适 |
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个体化的设计也是需要重视的问题
本研究生存患者中，高剂量CRRT患者体重明显低于低剂量的CRRT患者，提示CRRT的剂量可能并非根据患者个体情况(如体重)设计，可能是普遍采用了ml/h的处方，导致体重较低的患者落入了高剂量的范围(≥35ml/kg/hr) |
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如何个体化的设置最适的RRT剂量是临床面临的难题，仍需要进一步观察和研究 |
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观察性研究本身的局限性 |
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本研究为观察性研究，虽然分析过程中对可能存在的偏差进行了校正，但临床上对于病情较重的患者往往倾向于采用CRRT的模式和较大的治疗剂量，这难免会对研究的结果产生或多或少的影响 |
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