介绍及点评：杜斌 |
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Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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背景 |
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方法 |
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结果 |
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讨论 |
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结论 |
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ICM Comment ( Paul Marik ) |
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评论（杜斌） |
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背景 |
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MRSA和VRE是医院感染主要致病菌 |
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感染发生前常表现为粘膜、皮肤、伤口或胃肠道细菌定植 |
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定植发病机制 |
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患者之间的间接传播 |
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a. 通过医务人员的手 |
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b. 被污染的物品表面 |
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医务人员定植造成直接传播 |
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防止MRSA和VRE传播的措施 |
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标准措施(standard precaution) |
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手卫生 |
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屏障预防措施(barrier precaution) ─ 照顾定植和感染患者时佩戴手套，穿隔离衣 |
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仪器设备专供患者用 |
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将定植或感染患者隔离 |
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其他措施 |
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主动监测(active surveillance)─及时发现没有症状的定植患者 |
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局部应用抗生素 |
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假设 |
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根据培养进行MRSA/VRE的主动监测以及屏障预防措施能够减少MRSA/VRE在成人ICU中的定植或感染 |
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方法 |
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设计 |
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非隐藏、群组随机化、对照研究 |
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以ICU作为随机化和干预的单位 |
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研究分为3个阶段 |
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基线阶段（2005年4月至11月） |
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随机化和实施阶段（2005年12月至2006年2月） |
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干预阶段（2006年3月至8月）：监测培养结果网上报告系统激活后开始 |
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患者的入选和随机化 |
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ICU入选标准 |
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成人ICU |
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内科、外科或综合ICU |
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6个月内住院日至少1200 |
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根据历史数据预计MRSA或VRE定植或感染发生率≥ 9例/1000住院日 |
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对入选ICU随机分组(1:1) |
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根据ICU种类和MRSA/VRE基线定植或感染率进行分层 |
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干预 |
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干预组 |
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监测培养 |
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a. 鼻腔拭子进行MRSA监测培养 |
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b. 粪便或肛周拭子进行VRE监测培养 |
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培养时机 |
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a. ICU收治2天内，每周，转出ICU前后2天内 |
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由中心实验室进行拭子培养 |
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a. 结果通过网上报告系统查询 |
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干预组的预防措施 |
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a. 对于MRSA/VRE感染或定植患者实施接触隔离 |
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(1). 入ICU时即开始：过去一年内发生MRSA/VRE感染或定植 |
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(2). 住ICU期间开始：临床或监测培养结果阳性 |
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(3). 一旦开始实施接触隔离，直至转出ICU时终止 |
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b. 尚未证实感染或定植状态患者的预防措施 |
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(1). 常规佩戴手套(universal gloving)：
转入ICU后医务人员佩戴手套进行医疗或护理工作直至转出ICU或监测培养结果MRSA/VRE为阴性 |
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c. 已经证实没有感染或定植患者的预防措施 |
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(1). 始终实施标准预防措施 |
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d. 局部或全身使用抗生素不进行推荐 |
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对照组 |
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监测培养 |
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a. 与干预组相同 |
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b. ICU医务人员不了解培养结果 |
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遵照医院现有鉴别MRSA/VRE定植或感染的规定 |
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a. 阳性患者采取隔离预防措施 |
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b. 阴性患者采取标准预防措施 |
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宣教与培训 |
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随机分组前 |
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a. 基线阶段标准预防措施综合报告 |
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b. 改进标准预防措施的宣教 |
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随机分组后 |
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a. 干预组ICU接受相关培训，包括病房门上预防措施标识，干预阶段第一个月佩戴手套情况综合报告 |
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其他 |
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所有ICU病房中的监测探头记录医务人员与患者及周围环境的接触 |
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a. 随机选取日期和时间 |
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b. 记录患者实施的预防措施分类，接触种类，手卫生、手套和隔离衣使用情况 |
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测定指标 |
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收集患者和ICU相关资料 |
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相关定义 |
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新发定植或感染事件 |
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a. 监测或临床培养MRSA/VRE阳性 |
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b. 不区分感染与定植 |
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c. 发生日期为最早阳性培养日 |
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新发定植或感染患者 |
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a. ICU住院日≥3天 |
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b. 既往一年内无定植或感染史 |
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c. ICU收治2天内无阳性临床培养结果 |
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d. ICU收治2天内监测培养结果阴性 |
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高危天数 |
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a. 从住ICU第3天开始至事件发生日，或至转出ICU日或最后一次监测培养日 |
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预后指标 |
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主要预后指标 |
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a. ICU中每1000个高危住院日MRSA/VRE新发定植或感染事件 |
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次要预后指标 |
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a. 分别计算MRSA和VRE定植或感染率 |
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b. MRSA/VRE定植或感染患者接受各种预防措施的ICU住院日比例（接受各种预防措施的时间） |
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c. 医务人员接触患者或环境前后进行手卫生，或使用手套或隔离衣的比例（综合指标） |
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d. 医务人员接触患者时使用手套以及接触后进行手卫生的比例（综合指标） |
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统计分析 |
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样本量估计 |
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根据已发表文献 |
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a. 假设MRSA/VRE基线定植或感染率为30例/1000住院日 |
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b. 方差为49，根据基线水平进行调整降低20% |
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» |
实施干预措施后干预组和对照组ICU发生率下降25% |
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a. 由于加强标准预防措施宣教 |
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» |
每组10个ICU，把握度85%，干预组发生率进一步下降40% |
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» |
事后分析：18个ICU，把握度80%，干预组发生率降低30% |
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• |
主要分析 |
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» |
比较干预组和对照组ICU在干预阶段主要预后指标的差异 |
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a. ICU水平协方差分析模型 |
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b. 对基线发生率进行校正 |
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» |
次要预后指标，以及主要预后指标与实施过程指标的关系 |
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a. 采用相似模型 |
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» |
两组间ICU水平和患者水平指标以及实施过程指标的比较 |
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• |
患者水平分析 |
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Cox比例风险模型：从入住ICU至新发事件的时间 |
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» |
验证干预措施对定植或感染率的影响 |
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a. ICU和患者指标作为混杂因素 |
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结果 |
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ICU和患者特点 |
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图1显示ICU随机分组情况以及患者随访情况 |
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两组患者的主要特征没有显著差异（表2） |
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除应用某些局部和全身性抗生素外 |
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监测培养结果 |
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干预ICU中，采取监测培养标本到获知结果5.2 ± 1.4天 |
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• |
ICU住院日≥ 3天的患者中，41%的ICU住院日当天或前一天有监测培养结果回报 |
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• |
很多患者仅监测培养发现MRSA/VRE |
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» |
干预组和对照组无差异 |
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a. 入住ICU时检出MRSA：46% vs. 38%, p = 0.81 |
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b. 入住ICU时检出VRE：62% vs. 77%, p = 0.18 |
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c. 住ICU期间新检出MRSA：77% vs. 86%, p = 0.30 |
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d. 住ICU期间新检出VRE：100% vs. 99%, p = 0.51 |
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预防措施分类 |
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• |
干预组MRSA/VRE定植或感染患者更多接受屏障预防措施 |
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» |
接触隔离措施：51% vs. 38%, p < 0.001 |
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» |
常规佩戴手套：43% vs. 0%, p < 0.001 |
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» |
接触隔离或手套：92% |
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» |
医务人员手卫生、手套和隔离衣使用情况 |
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• |
干预组医务人员接触时使用手套以及接触后进行手卫生比例更高47% vs. 25%, p = 0.02 |
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» |
无论预防措施种类如何 |
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• |
对于接触隔离患者，干预组医务人员使用手套和隔离衣，以及接触后进行手卫生的比例未达到要求（图2A和2C） |
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» |
较对照组稍高 |
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a. 手套：82% vs. 72% |
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b. 隔离衣：77% vs. 59% |
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c. 手卫生：69% vs. 59% |
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» |
医院间差异不大 |
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• |
对采取常规佩戴手套措施的患者，干预组医务人员使用手套，以及接触后进行手卫生的比例未达到要求，且稍低于接触隔离患者
（图2B） |
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» |
较对照组稍高 |
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a. 手套：72% |
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b. 手卫生：62% |
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» |
接触环境时使用手套和隔离衣，接触后进行手卫生的比例低于其他接触（图2） |
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» |
MRSA/VRE定植或感染 |
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• |
MRSA/VRE定植或感染发生率差异较大（图3） |
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» |
MRSA/VRE发生率改变比例：干预组30% vs. 对照组5% |
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» |
MRSA发生率改变比例：10% vs. -9% |
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» |
VRE发生率改变比例：35% vs. 13% |
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• |
干预组与对照组MRSA/VRE定植或感染率无差异 |
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» |
每1000个高危住院日MRSA/VRE定植或感染发生率：40.4 ± 3.3 vs. 35.6 ± 3.7, p = 0.35 |
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» |
每1000个高危住院日MRSA定植或感染发生率：16.0 ± 1.8 vs. 13.5 ± 2.1, p = 0.39 |
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» |
每1000个高危住院日VRE定植或感染发生率：38.9 ± 5.6 vs. 33.4 ± 6.3, p = 0.53 |
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» |
MRSA/VRE定植或感染率 |
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• |
与定植或感染患者接受接触隔离的住院日比例无关 |
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• |
与医务人员接触时使用手套，以及接触后进行手卫生的比例无关 |
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» |
所有患者 |
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» |
接受接触隔离的患者 |
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» |
干预措施不影响定植或感染率 |
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• |
整体效应 |
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» |
未校正HR 1.17, 95%CI 0.88 – 1.54, p = 0.28 |
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» |
校正后HR 1.05, 95%CI 0.81 – 1.36, p = 0.72 |
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• |
每个月的影响 |
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» |
第一个月HR 0.86, 95%CI 0.56 – 1.22, p = 0.50 |
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» |
第二个月HR 1.59, 95%CI 1.14 – 2.22, p = 0.006 |
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» |
第三个月HR 1.73, 95%CI 1.09 – 2.74, p = 0.02 |
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» |
第四个月HR 0.98, 95%CI 0.62 – 1.54, p = 0.92 |
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» |
第五个月HR 1.16, 95%CI 0.63 – 2.16, p = 0.63 |
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» |
第六个月HR 0.76, 95%CI 0.35 – 1.63, p = 0.48 |
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讨论 |
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» |
研究结果表明，干预措施不能有效降低成人ICU中MRSA/VRE定植或感染率 |
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措施内容 |
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» |
根据培养进行主动监测，且扩大屏障预防措施 |
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» |
与医院现行措施相比 |
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结果并不意外 |
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» |
监测培养发现很多定植患者 |
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a. 其他方法无法发现 |
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» |
定植或感染患者几乎所有ICU住院日均接受接触隔离或始终佩戴手套措施 |
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» |
可能的原因 |
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• |
设计较差的研究可能高估MRSA/VRE控制措施的效果 |
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» |
meta分析发现既往很多研究存在严重的方法学问题 |
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a. 没有设置平行对照组 |
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» |
近期研究结果相互矛盾 |
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• |
扩大应用屏障预防措施可能尚不足以减少MRSA/VRE的传播 |
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» |
监测培养阳性结果报告时间过晚 |
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a. 真正定植或感染患者单纯接受常规佩戴手套措施的时间过长 |
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(1). 应当采取接触隔离措施 |
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b. 接触隔离措施推荐用于定植或感染患者 |
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(1). 强调使用隔离衣预防衣物的污染 |
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(2). 强调使用专用仪器设备 |
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c. 手卫生和手套使用应当加强 |
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(1). 隔离衣预防MRSA/VRE传播的作用尚不明确 |
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(2). 接触隔离措施提高手卫生或手套使用的作用尚不明确 |
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(3). 照顾接触隔离患者时，医务人员使用手套比例仅仅略高于常规佩戴手套措施 |
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(4). 接触隔离住院日比例与主要预后指标（定植或感染率）没有相关性 |
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» |
医务人员对于接触隔离各项措施的依从性没有达到要求（图2） |
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a. 尤其接触环境时 |
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b. 这一结果还有可能高估依从性 |
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(1). 监测并非秘密进行 |
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(2). 监测时间有限 |
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c. 未发现医务人员使用手套及手卫生依从性与主要预后指标存在相关性 |
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d. 更快报告监测培养结果，以及依从各项预防措施的模范行为有可能有效减少传播 |
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• |
入ICU时未发现的定植患者的影响 |
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» |
影响感染控制及结果 |
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a. 可能成为MRSA/VRE传染源 |
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b. 误认为新发定植或感染病例 |
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» |
MRSA定植患者的确认 |
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a. 鼻前庭，咽部，开放伤口，皮肤，呼吸道分泌物，直肠或粪便 |
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b. 本研究仅采集单一部位标本 |
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(1). 但采用肉汤强化及延长培养时间以提高培养敏感性 |
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(2). 本研究入ICU时MRSA和VRE定植比例较文献分别高15%和64% |
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• |
MRSA/VRE可能通过其他途径传播 |
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» |
本研究干预措施不能有效预防 |
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a. 污染的仪器设备 |
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b. 医务人员的定植 |
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» |
并不常见，不太可能对多个ICU的结果造成影响 |
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• |
干预时间过短 |
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» |
既往研究发现，实施干预措施一年后MRSA感染率仍无明显降低 |
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» |
根据本研究试验设计和方法，不可能出现干预措施的延迟效应 |
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a. 根据每个月数据的分别分析，没有证据显示干预措施具有累积效应，即延长干预或观察时间也不能发现明显效果 |
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» |
可能需要采取其他措施 |
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• |
减少定植密度或环境的污染 |
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• |
鼻腔内应用莫匹罗星，联合其他全身和局部抗生素 |
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» |
有效减少短期内MRSA定植 |
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» |
长期疗效有限，并引起耐药增加 |
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• |
每日使用洗必太沐浴，以及改进环境清洁 |
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» |
减少MRSA/VRE定植率 |
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• |
减少抗生素应用 |
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» |
全身应用具有抗厌氧作用的抗生素能够导致胃肠道VRE大量定植 |
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» |
氟喹诺酮导致MRSA定植或感染率增加 |
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结论 |
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» |
本研究结果提示，单纯通过发现定植患者以及扩大应用屏障预防措施是无效的 |
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» |
为有效减少MRSA/VRE在医院内的传播 |
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• |
持续提高隔离措施的依从性非常重要 |
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• |
其他辅助措施 |
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» |
降低MRSA/VRE定植密度 |
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» |
减少环境污染 |
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ICM Comment |
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Paul Marik |
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细菌通过医务人员的手在ICU患者之间发生传播，可以引起细菌定植。因此，通常认为，打破这一循环最有效的措施是采取严格的措施，强调充分手卫生。但是，尚不明确医务人员的衣服在致病菌传播的过程中是否也起着重要作用 |
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然而，疾病控制中心的现行指南建议对MRSA、VRE、难辨梭状芽孢杆菌或多重耐药革兰阴性菌定植或感染患者采取完全的接触性隔离措施（包括隔离衣和手套） |
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Huskins等人的研究尽管难以重复而且存在很多局限性，但仍然提供了令人信服的证据。研究表明，在筛查MRSA/VRE的前提下，与单纯“充分的”手卫生措施相比，屏障预防措施(barrier precaution)不能更有效地预防致病菌的传播 |
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这一结果并不意外，将敦促感染控制专业人员对现行指南进行重新评价。接触隔离可能存在尚未认识到的不良后果。由于时间所限，以及穿戴隔离衣和手套造成的不便，医务人员尽量减少与患者的直接接触；这样可能造成不良的临床后果 |
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事实上，Stelfox等人发现，与对照组相比，受到隔离的患者在住院期间发生不良事件的危险增加1倍。这项研究还发现，医生对隔离的患者更少记录每日病程，更容易遗漏用药和生命体征的记录。而且，家属也发现穿戴隔离衣和手套很不方便，并且可能影响与患者的交流。另外，家属还可能出于对感染可怕疾病的恐惧而不愿意接触患者 |
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更重要的是，收入ICU时进行MRSA筛查，干预组培养阳性率46%，对照组为38%；收入ICU时两组VRE检出率分别为62%和77%。尽管细菌定植的基础水平很高，但传播率并未受到接触隔离措施的影响（与标准措施相比） |
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但是，并不奇怪的是，接触隔离措施的依从性很低(77%)。还应当注意干预组和对照组ICU中手卫生的依从性均很低(69% vs. 59%) |
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Huskins等人的研究还表明，常规筛查MRSA和VRE以减少定植和感染的策略是无效的 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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耐药细菌感染是众多ICU共同面对的难题 |
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除抗生素应用受到挑战外，如何预防感染传播也值得关注 |
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本研究证实，对于高危人群采取感染控制措施不能减少耐药细菌传播 |
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感染控制措施包括 |
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根据监测培养结果，鉴别定植或感染患者 |
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a. 根据目标耐药菌不同，监测培养部位也不同 |
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(1). MRSA – 鼻前庭 |
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(2). VRE – 直肠肛门拭子 |
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对于定植或感染患者实施接触隔离措施 |
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医疗护理其他患者过程中常规佩戴手套 |
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可能的原因在文章中已经详细讨论 |
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对我们的提示 |
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作者的假设 |
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对于耐药细菌感染高危患者，依靠监测培养能够及时发现感染或定植 |
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对于明确感染或定植患者，应当采取接触隔离措施 |
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确定感染或定植状态前，应当采取常规佩戴手套的预防措施 |
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a. 即标准预防措施+各种操作或接触时佩戴手套 |
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b. 作者相信，这种措施足以预防耐药细菌的传播 |
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文中提及的感染控制措施可能在国内存在一定难度 |
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监测培养增加工作量和医疗费用 |
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隔离病房配备不足（当然，接触隔离不一定需要隔离病房） |
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a. 2005年Lancet发表的文章也未证实隔离措施能够降低ICU内MRSA的传播 |
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人力资源配备不足 |
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手卫生以及佩戴手套应当是所有ICU均能够满足的基本条件 |
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作者在讨论中提到，即便经过大力宣传和强化，手卫生等感染控制措施依从性并不理想 |
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这是造成本研究阴性结果的可能原因之一 |
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手卫生及佩戴手套是容易实施的措施 |
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多项研究表明，简单的措施能够改进短期内手卫生的依从性 |
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少数研究成功提高了长期效果 |
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这些研究的经验值得借鉴 |
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方法学存在的问题 |
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过去一年内存在MRSA/VRE定植或感染患者接受隔离 |
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如何界定既往无定植史？ |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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