［有医生询问休克时血管活性药物的使用原则，以下是我个人在临床工作中采用的原则，并不单纯针对感染性休克。另有一篇文章涉及休克的更多内容，将在随后发布。］ |
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1. 如果组织灌注指标提示存在组织灌注不足，应积极采取干预措施。 |
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2. 前负荷：首先纠正低血容量。 |
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» 单纯根据PAWP和（或）CVP数值不能准确判断容量状态 |
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» 单纯根据GEDVI等数值不能准确判断容量状态 |
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» 可能需要容量负荷试验进行评估 |
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3. 灌注压： |
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» 根据患者平时血压以及当前血压测定方法（有创血压与无创血压的差异）确定适宜的灌注压目标值*。 |
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» 前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标值，应使用α-受体兴奋剂以升高血压。 |
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4. 组织灌注：在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织灌注仍不足，应使用β-受体兴奋剂以增加心输出量，改善组织氧输送。 |
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5. 对于感染性休克患者，尚无研究证实去甲肾上腺素优于肾上腺素，也无研究证实血管加压素的有益作用。 |
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6. 或许强调及时应用血管活性药物，比讨论应用何种药物更为重要。 |
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*适宜的灌注压目标值的确定：如果患者平时的平均动脉压为80 mmHg，则应当将此时无创平均动脉压的目标值确定为80 mmHg；如此时测定有创血压，且有创血压较无创血压高20 mmHg，则有创平均动脉压的目标值应为100 mmHg。 |
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其实，如果我们不是机械性地理解临床研究中各项指标的具体数值，则可以发现很多临床试验如早期目标指导治疗(EGDT)也采取了相同的治疗策略。 |
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EGDT研究简介： |
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» Rivers等人将入选患者随机分为EGDT（治疗）组和标准治疗（对照）组。 |
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» 在治疗组，通过输注胶体或晶体液，应用血管活性药物，以及输注红细胞，使中心静脉压达到8 – 12 mmHg，平均动脉压介于65 – 90 mmHg，中心静脉血氧饱和度超过70%。 |
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» 结果发现，与对照组相比，最初6小时内治疗组患者输注了更多的液体和红细胞，并更多患者使用正性肌力药物。在第7至72小时间，与对照组患者相比，治疗组pH值和中心静脉血氧饱和度较高，而乳酸浓度和碱剩余较低。治疗组患者病死率为30.5%，低于对照组的46.5% (P = 0.009)。 |
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» 因此，进行早期治疗干预以恢复氧输送和氧需之间的平衡，可以改善严重全身性感染患者的存活率。 |
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分析此项研究的方法学可以发现： |
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入选标准为严重全身性感染和（或）感染性休克和（或）血乳酸> 4 mmol/L（即组织灌注不足时进行干预） |
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治疗组首先维持CVP 8 – 12 mmHg（纠正可能的低血容量，维持足够的前负荷） |
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然后使用血管活性药物维持平均动脉压> 65 mmHg（应用a-受体兴奋剂，维持足够的灌注压） |
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如果此时ScvO2 < 70%（仍存在组织灌注不足），输血使Hct > 30%，并使用β-受体兴奋剂多巴酚丁胺直至ScvO2 > 70%（应用β-受体兴奋剂，提高心输出量，改善组织灌注） |
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