介绍及点评：王东信 |
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Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
A Randomized Trial  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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γ-氨基丁酸受体激动剂类药物（如丙泊酚和苯二氮卓类）是目前全世界ICU病人最常用的镇静药 |
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右美托咪啶是一种具有独特作用机制的α2受体激动剂，通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用，通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，可减弱应激反应而不引起明显的呼吸抑制 |
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初步研究显示右美托咪定用于危重病人镇静具有明显的优势 |
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研究目的 |
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比较右美托咪啶和咪达唑仑用于ICU机械通气病人长时间镇静的有效性和安全性 |
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研究设计 |
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前瞻性、双盲、随机对照研究 |
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时间：2005年3月至2007年8月 |
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涉及5个国家65个中心，375例内科/外科ICU病人 |
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入组标准：预计机械通气时间超过24小时 |
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镇静水平和谵妄用RASS和CAM-ICU法进行评估 |
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治疗分组 |
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右美托咪啶组：0.2-1.4 mg/kg/h（n=244） |
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咪达唑仑组：0.02-0.1 mg/kg/h（n=122） |
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镇静治疗持续时间：病人入组后即开始持续泵入实验药物并调节剂量至轻度镇静（RASS评分-2~1），直至拔除气管插管或者满30天 |
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观察指标 |
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主要指标：镇静深度在目标RASS范围内时间占全部镇静时间百分比 |
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次要指标：谵妄的发生率和持续时间，芬太尼和咪达唑仑的应用，护士评价 |
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其他指标：机械通气时间，ICU停留时间，不良事件 |
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结果 |
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患者入组、随机化分组和治疗流程： |
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共420名病人同意参加研究，最终有297名患者接受了超过24小时的实验药物治疗，其中194人接受了右美托咪啶，103人接受了咪达唑仑（Figure 1） |
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两组病人的基础情况相似（Table 1） |
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有效性分析（Tables 2-3，Figures 2-3） |
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镇静的有效性： |
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目标镇静深度的时间百分比、可完成每日唤醒评估的患者比例、需停用实验药物以达到目标镇静深度的患者比例，在两组之间均无显著性差异 |
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右美托咪啶组的治疗时间明显短于咪达唑仑组，主要因为右美托咪啶组患者拔管时间更早（平均为 3.7天 比 5.6天，P=0.01）。但ICU住院时间两组间无显著性差异 |
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谵妄和护士评价： |
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谵妄的发生率在右美托咪啶组较咪唑安定组明显降低（54% 比 76.6%，P<0.001），无谵妄的平均天数右美托咪啶组较咪唑安定组明显延长（2.5天 比 1.7天，P=0.002） |
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护士评价综合评分右美托咪啶组明显高于咪唑安定组（21.2±7.4 比 19.0±6.9，P=0.001） |
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长时间治疗病人的情况： |
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长时间接受实验药物治疗（>24小时）的患者，目标镇静深度的时间百分比、ICU停留时间两组间无明显差异，但右美托咪啶组谵妄发生率更低（降低24%，P<0.001）、拔管时间更短（3.9天 [95% CI 3.8~4.8] 比 5.8天 [95% CI 4.7~6.2]，P=0.03） |
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安全性（Table 3）： |
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两组病人入ICU后的30天死亡率无明显差异 |
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右美托咪啶组病人心动过缓的发生率升高（42.2% 比 18.9%，P<0.001），但心动过缓的发生率降低（25.4% 比 44.3%，P<0.001）、需要治疗的高血压发生率也降低（18.9% 比 29.5%，P=0.02） |
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结论 |
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对于在ICU接受机械通气的病人，右美托咪啶和咪唑安定治疗在达到目标镇静深度方面没有差异 |
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在同样的镇静水平，接受右美托咪啶治疗病人机械通气的时间更短、谵妄的发生更少，心动过速和高血压的发生率也更低 |
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右美托咪啶最显著的副作用是心动过缓 |
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评论 |
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与传统的GABA受体激动剂类镇静药相比，右美托咪啶不仅有镇静作用，还具有镇痛作用（且不产生呼吸抑制），可减弱交感神经系统的应激反应，从而产生一种更加接近自然睡眠的状态 |
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本研究中尽管所有病人都采用了“最佳的”镇静治疗（包括每日唤醒、轻至中等水平的镇静深度、谵妄监测等），但采用右美托咪啶作为基础镇静治疗仍改善了病人的一些重要预后，即谵妄发生更少、机械通气时间更短等 |
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今后针对ICU镇静的研究不仅应关注镇静的深度和质量，还应关注其对临床预后的影响，即除了本文所重点关注的机械通气时间和谵妄发生率外，还包括如ICU停留时间、医院感染发生情况、死亡率以及远期认知功能的改变等 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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