介绍及点评：王宇、马朋林 |
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Hospital-wide impact of a standardized order set for the management of
bacteremic severe sepsis  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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研究背景 |
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严重感染和感染性休克有较高的发病率和病死率，在美国，每年大约会有450,000例，且病死率超过30％ |
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早期目标指导治疗 及 早期足量经验性抗生素治疗可减低严重全身感染和感染性休克的病死率、缩短住院天数、减少血管活性药物用量 |
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现有研究已经证明： |
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在急诊科对严重全身感染患者给予标准化方案治疗，包括严格的液体复苏以及早期恰当的抗生素治疗，会减少28天病死率 |
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研究目的 |
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在医院建立“拯救严重全身感染和感染性休克治疗指南”所推荐的标准化治疗，能否更有效的提高患者的治疗效果 |
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比较严重全身感染患者在急诊科、ICU以及普通病房所接受的早期治疗的过程和预后 |
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研究方法 |
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研究时间 |
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回顾性研究：2003年12月 至 2005年5月 （18个月） |
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现阶段研究：2005年6月 至 2006年12月 （18个月） |
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病例入选标准 |
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严重全身感染患者必须符合下述全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准中的至少2条 |
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全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：心率≥90次/分、呼吸频率≥20次/分、体温≥38℃或≤36℃ |
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至少出现1个脏器功能损害 |
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有1个阳性的血培养结果 |
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排除标准 |
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先前已纳入急诊研究的病例 |
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12小时以内死亡的难以控制的严重感染性休克患者 |
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合并有两种休克状态诊断的患者（如感染性休克＋心肌梗塞以及感染性休克＋肺栓塞） |
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病例分组 |
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前组：回顾性研究期间（2003年12月至2005年5月），急诊科、ICU和普通病房收治的457例严重全身感染患者中随机抽取200例 |
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后组：现阶段研究期间（2005年6月至2006年12月），急诊科、ICU和普通病房收治的576例严重全身感染患者中随机抽取200例 |
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标准化治疗方案 |
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按照“拯救严重全身感染和感染性休克治疗指南”所推荐的治疗方案，主要为血流动力学复苏以及早期经验性选择抗生素治疗 |
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其中液体复苏时晶体液选择0.9％氯化钠溶液和乳酸林格氏液 |
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数据收集 |
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患者一般情况：年龄、性别、种族、体重、24小时内最差的APACHEⅡ评分 |
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第1次给予恰当抗生素治疗的时间 |
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在确诊为严重全身感染后12小时以内，静脉补充液体总量 |
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在确诊为严重全身感染后12小时以内，在液体复苏至CVP为8-15mmHg时， |
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是否应用血管活性药物，是否评估SCVO2，是否应用皮质激素 |
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统计病死率及住院天数 |
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统计学处理 |
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SPSS11.0.1 软件包进行数据分析 |
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研究结果 |
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表1 |
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患者的一般情况：前组和后组无统计学差异 |
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病例分组：在急诊科和ICU表现出明显的统计学差异（P<0.01） |
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› 急诊科后组病人较多，前组32(16.0％) VS 后组62(31.0％）；ICU则是前组病人较多，前组89(44.5％) VS 后组57(28.5％) |
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APACHEⅡ评分：在急诊科和ICU患者中的共同特点均为前组较后组APACHEⅡ评分更高 |
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› 尤其是在急诊科（前组24.5±7.7 VS 后组19.6±6.9） |
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› 说明前组较后组患者的疾病严重程度更高，因此对其实施标准化治疗后的效果及预后可能存在一定的影响 |
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表2 |
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主要的感染部位： |
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› 无论前组还是后组，肺部感染占有很大的比例，其次为腹腔感染、泌尿系统感染及中心静脉导管相关性感染 |
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还有一些是感染部位不明确的患者也占有很大的比例，而且后组较前组病例数明显增多 |
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› 前组35(17.5) VS 后组76(38.0)，表现出统计学差异 |
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表3 |
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血行性感染相关的病原菌： |
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› 其中最常见的为金黄色葡萄球菌，其次依次为屎肠球菌、粪肠球菌、大肠埃希氏菌及铜绿假单孢菌 |
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表4 |
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在前12小时以内液体复苏总量 |
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› 总体后组患者较前组多（前组1627±1862ml VS 后组2054±2237ml），有统计学差异（P为0.04） |
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› 但无论是在急诊科、ICU或普通病房各科室所实施的液体复苏总量，前组和后组均无统计学差异 |
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早期接受足量恰当抗生素治疗的病例数 |
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› 总体后组患者较前组多，前组106(53.0％) VS 后组131(65.5％)，有统计学差异（P为0.01） |
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› 在各科室执行标准化方案治疗过程中，在急诊科早期应用抗生素病例数后组较前组多，有统计学差异 |
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原因可能在于急诊科收治的为初诊患者，发病前可能无抗生素应用史 |
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› 而在ICU和普通病房，早期接受抗生素治疗前组和后组的病例数无统计学差异 |
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原因可能在于ICU收治的患者为在急诊科或普通病房经过了一个阶段性的治疗，在转入ICU前可能已经应用了抗生素 |
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› 在普通病房前组和后组无统计学差异 |
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原因可能是对疾病的严重程度估计不足所致 |
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恰当应用抗生素治疗的时间 |
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› 总体后组患者较前组有明显缩短（前组995±1270min VS 后组737±1089min），有统计学差异（P为0.04） |
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› 但无论是在急诊科、ICU或普通病房，各科室所应用抗生素治疗的时间，前组和后组均无统计学差异 |
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在前24小时内应用类固醇激素：两组无统计学差异 |
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达到早期目标后 |
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› MAP目标：两组完成的情况均较好，前组162(81.0％) VS 后组169(84.5％)，而且两组无统计学差异 |
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› 血管活性药物：前组较后组患者多，前组137(68.5％) VS 后组105(52.5％)，有统计学差异 |
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› 监测CVP：两组无统计学差异，但前后两组监测CVP的病例数很少，前组21(10.5％) VS 后组31(15.5％) |
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› 监测SCVO2：两组表现出统计学差异，但前后两组监测SCVO2的病例数实在是太少，前组2(1.0％) VS 后组15(7.5％) |
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可以看出前后两组监测SCVO2的情况落实的不好 |
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住院天数 |
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› 总体后组患者较前组明显缩短（前组28.7±30.1天 VS 后组22.4±20.9天），有统计学差异（P为0.02） |
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› 但无论是在急诊科、ICU或普通病房，前组和后组均无统计学差异 |
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图1 |
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实施严重全身感染标准化方案后，总体的病死率由55％下降至39.5％ |
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› 尤其是ICU表现的更为突出，由67.4％下降至47.4％；急诊科由46.7％下降至35.5％；普通病房由44.3％下降至37％ |
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图2 |
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28天存活率，后组较前组明显增高 |
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表5 |
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多因素回归分析表明，前组的病例分配和更高的APACHEⅡ评分与死亡率密切相关 |
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结论 |
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全院执行严重全身感染标准化治疗方案，尤其是早期给予严格的液体复苏治疗以及早期应用足量恰当的抗生素治疗 |
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总体上降低了严重全身感染及感染性休克患者的病死率以及住院天数 |
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严重全身感染患者标准化治疗方案能够提高循证医学所推荐的治疗的依从性 |
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使患者得到更好的液体复苏治疗和更为合理的应用抗生素，降低脏器衰竭的发病率，并且能够改善患者的预后，提高存活率 |
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严重全身感染标准化治疗方案因实施科室不同而发挥不同的作用 |
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它可显著的降低ICU严重全身感染患者的死亡率，而对普通病房严重全身感染患者的影响却很小 |
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在普通病房，严重全身感染患者早期治疗的实施可能与急诊科和ICU大相径庭 |
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因此全院范围内整体提高严重全身感染患者的治疗成为下一步努力的目标 |
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点评 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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本研究的结果证明，对于严重全身感染患者， |
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早期给予严格的液体复苏治疗以及早期应用足量恰当的抗生素治疗，可降低病死率以及缩短住院天数。与其他相关文献报道比较一致 |
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本研究客观的评价了严重全身感染标准化治疗在急诊科、ICU和普通病房各自执行情况 |
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从研究中我们发现总体上ICU在治疗过程中表现更好，病死率显著下降 |
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因此对于急诊科或者普通病房的严重全身感染患者，一旦确诊即要及时实施标准化方案治疗，同时应该尽早转入ICU进一步治疗 |
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本研究有一定的局限性，仅在1家中心医院进行，而非多中心的研究 |
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研究分为回顾性研究和现阶段研究，在回顾性研究中不能除外可能遗漏了一些符合入选标准的患者 |
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病例选择存在问题 |
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在病例入选标准中，尽管血培养阳性，但不能排除是污染，而非致病菌 |
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应该在具体细化留取血培养的方法，比如中心静脉和外周静脉同时留取血培养 |
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1个脏器功能损害和多个脏器功能损害的预后完全不同，即患者的疾病严重程度与病死率密切相关 |
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病例分组不合理 |
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选择病例数在急诊科和ICU表现出统计学差异 |
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急诊科后组病人较多，ICU则是前组病人较多 |
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APACHEⅡ评分：在急诊科和ICU患者中共同特点均为前组较后组APACHEⅡ评分更高 |
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尤其是在急诊科（前组24.5±7.7 VS 后组19.6±6.9），前组较后组有统计学差异 |
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因此患者的疾病严重程度不同，其对标准化治疗后的效果及预后有一定的影响 |
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标准化治疗实施情况 |
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在前12小时以内液体复苏总量、恰当应用抗生素治疗的时间以及住院天数三个方面 |
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尽管总体上后组较前组有统计学差异，但是在急诊科、ICU或普通病房前组和后组均无统计学差异 |
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原因可能在于各科室在执行标准化治疗方案过程中依从性仍然不好，但其结果叠加以后便显现出标准化治疗方案的效果 |
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尽管达到早期目标完成的情况后组比前组好，但两组监测CVP和SCVO2的病例数实在是太少，也同样表现出依从性不好 |
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整个研究过程中无法实时直接监督标准化方案的具体实施情况，因此，无法确保每个患者均按照标准化方案进行治疗 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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