介绍及点评：管向东 |
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The Efficacy and Safety of Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer Bleeding Prophylaxis Among Critical Care Patients  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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背景 |
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应激性粘膜病与上消化道出血在 ICU 中有很高的发病率和死亡率，临床上消化道出血的发病率达到 4% |
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在不接受应激性溃疡预防的 ICU 患者中，
显性的出血占全部应激性粘膜病的 25%，应激性溃疡所致大出血患者的死亡率为 48.5%，显著高于非大出血患者 |
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拯救全身性感染行动（SSC）国际共识表示，应对有应激性溃疡高危因素的患者进行预防治疗，其中 H2 受体拮抗剂备受推崇 |
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ICU 应激性溃疡预防治疗的现状是， |
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质子泵抑制剂比例由 1998 年的 3% 上升至 2002 年的 23% |
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H2 受体拮抗剂比例由 77% 下降至 64% |
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如何选择应激性溃疡预防治疗的药物缺乏有力的循证医学证据，这个 META 分析期望得出一些结果 |
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研究目的 |
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评价 质子泵抑制剂 与 H2 受体拮抗剂 预防 ICU 应激性溃疡出血有效性和安全性 |
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方法 |
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数据来源 |
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Pubmed、EMBASE、Cochrane Library 和 ClinicalTrials.gov |
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研究选择 |
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截止 2008 年 5 月 30 日，针对 质子泵抑制剂 与 H2受体拮抗剂 预防 ICU 应激性溃疡出血的随机、对照研究 |
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资料提取 |
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两位工作人员独立确定入选标准和进行质量控制 |
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主要研究目标：应激性溃疡出血的发生率 |
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次要研究目标：肺炎发生率 和 ICU死亡率 |
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统计分析 |
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异质性采用 Cochran’s Q 检验 和 I2统计，I2 ＜25% 提示低异质性，I2 ＞75% 提示高度异质性 |
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采用 敏感性分析 和 亚组分析 检测异质性的来源 |
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95%可信区间（CI）采用 Mantel-Haenszel 检验 和 DerSimonian and Laird 检验 |
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检索词 |
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应激性溃疡、胃肠出血、应激性粘膜病、应激性粘膜损伤、肺炎、重症、重症监护、重症监护中心、质子泵抑制剂、奥美拉唑 |
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主要结果 |
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7 项研究纳入，具体筛选过程见图1 |
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7 项研究的明细见表1 |
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7 项研究中应激性溃疡出血、肺炎的发生率 和 ICU死亡率见表2 |
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质子泵抑制剂 与 H2 受体拮抗剂 预防应激性溃疡出血的效果见图2 和 表3 |
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7 项研究有显著的异质性（I2=66%）。剔除 Levy 研究可以降低异质性 |
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在 基线水平均衡 和 选择机械通气时间超过 48 小时 做为入选标准的亚组分析中，异质性下降（分别为 I2=0% 和 I2=10% ），
二者对于预防 ICU 应激性溃疡出血的疗效没有差异，见图3 和 图4 |
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无论是口服还是静脉使用质子泵抑制剂，对于预防 ICU 应激性溃疡出血的疗效是一致的，见图5 |
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以基线水平是否均衡和发表年份是否早于 2000 年进行分组分析，有显著的统计学意义，见表4 |
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次要研究目标（肺炎发生率 和 ICU死亡率）见图6 |
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图1. 筛选过程 |
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表1. 入选研究明细 |
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表2. 应激性溃疡出血、肺炎的发生率 和 ICU死亡率 |
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图2. 质子泵抑制剂 与 H2受体拮抗剂 预防应激性溃疡出血的效果 |
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表3. 预防应激性溃疡出血的结局（剔除 Levy 研究） |
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图3. 基线水平均衡的亚组中两种治疗药物的疗效 |
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图4. 选择机械通气时间超过48小时作为入选标准的亚组中两种治疗药物的疗效 |
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图5. 口服或静脉使用质子泵抑制剂预防ICU应激性溃疡出血的疗效 |
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表4. 亚组分析 |
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图6. 次要研究目标 |
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讨论 |
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没有循证医学的证据表明 质子泵抑制剂 在 预防ICU应激性溃疡出血、肺炎发生率 和 ICU死亡率 方面较 H2受体拮抗剂 优异 |
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本研究并未得到有利于质子泵抑制剂的结果，可能与纳入本研究的患者中 40% 为 应激性溃疡低危患者 有关 |
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同时，无论是静脉使用质子泵抑制剂还是加大剂量，疗效方面和 H2受体拮抗剂 比较均无差异 |
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制酸剂的使用导致胃内细菌的定植和过度生长，可能诱发肺炎增加 ICU死亡率 |
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本研究结果显示，质子泵抑制剂 的使用与 H2受体拮抗剂 比较并未增加 肺炎的发生率 和 ICU死亡率 |
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结论 |
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质子泵抑制剂 和 H2受体拮抗剂 对 ICU应激性溃疡出血的预防效果、肺炎的发生率 和 ICU死亡率 均无差异 |
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评价 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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本研究设计上存在缺陷 |
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检索文献时仅仅选择 英文文献 |
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病例数的不足导致很难对 肺炎的发生率 和 ICU死亡率 进行准确评估 |
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大多数文献选择的研究对象是 奥美拉唑 |
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新的发现 |
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既往研究表明，PH＞4 对 预防应激所致粘膜出血 有利，PH＞6 则有利于 控制应激所致粘膜出血 |
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本研究结果提示，加大剂量并未降低应激性溃疡出血的发生率 |
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临床指导意义 |
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该循证医学研究证据表明，在预防 ICU应激性溃疡出血 方面，质子泵抑制剂 和 H2受体拮抗剂 没有优劣 |
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该循证医学研究证据表明，质子泵抑制剂 和 H2受体拮抗剂 在 肺炎的发生率 和 ICU死亡率 方面没有优劣 |
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临床医生在选择预防 ICU应激性溃疡出血 的药物时，可以根据药物之间相互反应、用药途径和费用进行选择 |
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展望 |
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相关研究的结果需要更科学、更大宗的临床研究证实 |
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进一步的研究可以通过对不同危险因素患者进行分层、针对不同药物或剂量进行设计 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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