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    创伤中心分级对重度颅脑创伤患者转归的影响
    Joseph J. DuBose, et al. Arch Surg 2008; 143: 1213-7
介绍及点评：周建新               
   
Effect of Trauma Center Designation on Outcome in Patients With Severe Traumatic Brain Injury   
（CSCCM原创，转载请注明）
 
  背景
    » 美国外科医师学院（American College of Surgeons，ACS）按照所具备的医疗资源、收治患者数和科研教学状况，将创伤中心分为三级。有研究分析了国家创伤数据库（National Trauma Data Bank，NTDB）的资料，发现I级创伤中心收治的重度创伤患者和一些特殊创伤患者（如心脏、大血管等），生存率和功能转归明显优于II级中心
    » 本研究分析了创伤中心分级对单发重度颅脑创伤患者转归的影响。创伤或入住ICU最初24小时内开始早期营养支持，可能使病死率下降8 – 13%
     
  方法
    » 研究设计：回顾性分析
    » 资料来源：NTDB收录的创伤患者资料，总例数超过130万例
    » 纳入标准：头部创伤急性损伤评分（Acute Injury Score，AIS）≥3，且身体其他部位创伤的AIS<3
    » 资料提取：
   
  1. 基本数据：
    年龄、性别、创伤类型（钝性或贯通性）、所收治的创伤中心分级（I级或II级）、收治时是否存在低血压（动脉收缩压<90mmHg）、收治时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、功能独立自主量表（functional independence measure scale，FIM）、住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间、生存与否
  2. 并发症：
    急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、吸入性细菌性肺炎、心跳骤停、凝血异常、骨筋膜室综合征、伤口裂开、系统性真菌感染、深静脉血栓、皮下气肿、气管插管误入食道、低温、腹腔内脓肿、黄疸、心肌梗塞、胰腺炎、肺炎、气胸、神经损伤加重、肺气肿、肾功能衰竭、泌尿系感染、伤口感染
  3. 诊治操作：
    颅内压监测、脑室引流、开颅手术、去骨瓣减压、颅内血肿引流、脑叶切除或其他颅内探查手术
    » 统计学处理：比较患者基本数据、并发症和诊治操作在I级和II级创伤中心间的差别。多因素逻辑回归分析影响患者生存的因素
     
  结果
    » NTDB五年的资料共收录了952242例创伤患者，其中符合纳入标准的颅脑创伤16035例，收治于71个I级和55个II级成人创伤中心
表1  显示了患者收治时的基础情况
   
     
    表2  显示了诊治操作情况
   
     
    » 总体死亡率为11.1％，I级中心死亡率为9.6％，II级中心为13.9％，具有显著性差异（表3）。I级中心收治患者的并发症发生率（10.6％）明显低于II级中心（15.5％）。更为重要的是，在II级中心收治的患者中，发生神经损伤加重的比例明显高于I级中心（2.0％vs1.1％）
   
     
    » 多元逻辑回归分析提示了6个死亡的独立危险因素，其中包括收治于II级创伤中心（表4）
   
     
  讨论
    » 20世纪80年代开始，北美国家逐步建立创伤分级救治体系，成立了创伤中心。美国外科医师学院于2000年发布了创伤中心分级评估标准，并确定了首批108个I级创伤中心。达到I级创伤中心的标准需要大量的资源配备，因此有必要评价创伤分级救治体系是否能够改善患者转归。这关系到资源的利用和分配。
    » 应用NTDB收录的资料，有研究显示，收治于I级中心的心脏、大血管、肝脏创伤以及其他严重创伤患者，转归明显改善。但是，其他一些应用预测模型进行统计分析的研究却得出了不同的结果，发现收治于I级和II级创伤中心的9类创伤患者（头部、颅脑、颈部、胸部、肺脏、肝脏、脾脏、主动脉和腔静脉），生存率无明显差异。应用预测模型将放大那些小型、收治患者数较少的创伤中心抢救效果，其结果的可信度存在问题。
    » 本研究显示了在I级中心接受救治的颅脑创伤患者死亡率明显低于II级中心。ACS对创伤中心的检查、评估和定级也可能改善脑创伤患者的救治程序。有研究显示，在ACS评估定级后，患者接受早期头颅CT检查和其他监测治疗操作明显增多。由于I级中心的基础更好，患者在手术室和ICU接受更为标准的高级创伤生命支持，使继发中枢神经系统损伤和原发损伤加重的可能性降低。I级中心的评估标准中就包括能够提供24小时的神经外科治疗、急诊影像学检查和介入治疗。这些都为颅脑创伤患者的及时救治提供了宝贵的机会。
     
  结论
    » 本研究结果表明，收治于I级创伤中心严重颅脑创伤患者，生存率明显优于II级中心。这一结果将为颅脑创伤患者制订分诊和救治计划提供基本数据资料
     
  点评
    » 重大突发事件中的医疗处理越来越受到重视，严重创伤是其中之一。严重创伤的救治常涉及多个学科的知识与技能，对硬件条件和人员队伍有特殊要求。尽快将严重创伤患者送到有相应救治能力的医疗机构，尽早接受专业人员实施的确定性治疗，是降低病死率和减少脏器功能不全并发症的关键
    » 在美国，1961年，由心脏外科和休克专家R Adams Cowley医师首先倡议并建立了全美第一个创伤中心－马里兰州的Shock Trauma Center（现名为R Adams Cowley Shock Trauma Center）。这次汶川地震中赴成都的美国医疗队也正是由这个创伤中心的医护人员组成（队长是现任总医官－Scalea TM）。感兴趣的医师可到他们的网站浏览一下：http://www.umm.edu/shocktrauma/
   

R Adams Cowley，M.D.

Thomas M. Scalea, M.D.
    » 美国外科医师学院（ACS）于2000年发布了创伤中心分级评估标准，旨在为创伤患者提供标准的、全面化的高级创伤生命支持。有关I级创伤中心应具备的条件，可参考ACS网站：http://www.facs.org/trauma/verificationhosp.html
     
  我们可以从这篇文章得到一些启发：
 
  1. 分级创伤救治体系的建立将有助于创伤的规范化治疗，也有相应的证据表明可能改善患者转归
  2. 创伤数据库的建立和维护有助于评估总体救治效果。
    从这一点延伸，对于特殊重点病症，建立相应的数据库，也是应该借鉴之处
  3. NTDB并未包括患者的远期转归，这是主要缺点之一。
    随着近些年的临床监测治疗手段的进步，脑创伤患者的出院死亡率有所降低，但远期神经系统转归（如6个月或1年）并未显示明显改善。结果是病人存活，但长期处于植物状态，给患者、家庭和社会造成很大负担。这并不是脑损伤救治的终点目标
     
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
 
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