介绍及点评：邓玉洁 席修明 |
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Hospital-wide Survey of the Use of Central Venous Cathers  |
| （CSCCM原创，转载请注明） |
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全文概要 |
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研究背景 |
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研究方法 |
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结果 |
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讨论 |
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研究局限性 |
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结论 |
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评论（邓玉洁，席修明） |
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研究背景 |
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中心静脉导管的使用非常广泛，特别是在ICU病房的使用较多 |
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有关中心静脉导管使用目的的研究是十分必要的。尤其是分析不必要导管日所占比例 及其造成的导管相关性感染 |
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研究目的 |
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调查中心静脉使用目的 |
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调查ICU及普通病房中中心静脉导管使用差别 |
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调查医护人员对中心静脉导管使用目的认识的一致性 |
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研究方法 |
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前瞻性观察研究 |
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对象 |
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瑞士的某家教学医院，共2100张床位，其中ICU床位36张 |
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2009年1月1日至2009年8月31日期间收治的需放置中心静脉导管的患者 |
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设计 |
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放置导管的当天及之后的每3天，由专人观察导管使用情况，并询问医师及护士中心静脉导管的用途。
若导管留置时间大于30天，观察间隔将延长至10天 |
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数据记录 |
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导管类型 |
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放置位置 |
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穿刺者 |
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放置导管理由（抗生素治疗，肠外营养，化疗，血流动力学监测，血管活性药物使用，无外周静脉，便利） |
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拔除导管标准（不需要，患者转出，可疑感染，导管阻塞，血栓形成，计划拔除 ，死亡） |
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定义 |
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血流感染（BSI）：实验室确诊菌血症或真菌血症，如为凝固酶阴性的葡萄球菌感染需两次血培养阳性 |
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必要导管：长期应用抗生素（〉7天），化疗，肠外营养，血管活性药物，血流动力学监测，血液净化，无外周通道 |
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不必要导管：除上述必要导管条件外 |
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结果 |
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共入选292名患者，378根导管，2704个导管日 （ICU1246个导管日，普通病房1458个导管日） |
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每100个住院日中心静脉导管使用率为4.7天（ICU42.4天，普通病房3.3天） |
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导管类型及穿刺部位如Table I |
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共发生8例导管相关性血流感染 |
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总的发生率为2.9次/1000个导管日，其中ICU为1.9次/1000个导管日，普通病房为4.1次/1000个导管日 |
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发生导管相关性血流感染的病例中有3例为透析管路，透析管路感染发生率为10.2次/1000个导管日，远远高于其他类型的导管 |
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穿刺部位对导管相关性血流感染的影响：颈内（3/248)，锁骨下（2/60），股静脉（3/70），无明显差异 |
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医护人员对中心静脉使用目的认识一致率为94% （见Table II） |
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若仅限于记录表中涉及的使用目的，一致性为77.5%，当中心静脉用于化疗时，一致性明显升高 |
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护士对中心静脉导管的放置目的了解度更高 |
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在其中35次观察中，医护人员并不明确导管放置目的 |
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中心静脉导管使用目的为1.7个/导管，其中ICU为1.9个/导管，普通病房为1.5个/导管 |
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ICU中心静脉导管腔数决定使用目的，普通病房则不然 |
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抗生素治疗 |
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约有49%的导管日用于抗生素治疗，这个比例随住院时间的增加显著增加（Figure I） |
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这在ICU和普通病房中无显著差异 |
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肠外营养 |
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以肠外营养为主要目的导管日占22.3%，总体比例随住院时间增加无明显变化 |
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但在ICU中，其比例随住ICU时间延长显著增加 |
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普通病房中以P肠外营养为目的的导管日为ICU的两倍 |
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化疗 |
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普通病房中有8.9%的导管日用于化疗（Figure I） |
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而在ICU住院期间没有患者接受化疗治疗 |
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血流动力学监测及血管活性药物的使用 |
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ICU患者中用于血流动力学监测及血管活性药物使用的中心静脉比例分别为41.1%和39.7% |
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随着ICU住院天数增加，其比例显著减少 |
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无外周静脉通道 |
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共94名患者，共118根中心静脉导管由于无外周静脉通道而使用 |
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总的比例为32%，其中ICU为31.8%，普通病房为33% |
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便利 |
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共130个导管日为不必要导管日 |
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总的比例为4.8%，其中ICU病房发生率为2.7%，普通病房发生率为6.6% |
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导管拔除 |
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61.1%的导管拔除原因为不再需要 |
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讨论 |
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ICU和普通病房总的导管日无明显差异，但导管类型、置管时间、使用目的有显著差异 |
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ICU平均置管时间与其他研究相比有所下降，与本ICU近12年相比无明显差异（1996年7天，2009年4天） |
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ICU置管天数可降低的空间不大，但普通病房存在较大降低空间 |
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很多研究表明置管天数每延长5-7天为导管相关血流感染的独立危险因素 |
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每日评估是否可拔除导管对成功预防导管相关性血流感染是十分必要的 |
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目前ICU中中心静脉导管的使用较普通病房更广泛，但二者间导管相关性血流感染的发生无明显差异 |
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PN在普通病房中的使用十分广泛，而ICU对PN的使用相对谨慎 |
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大量研究证实PN为导管相关血行感染的独立危险因素 |
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应提高开发胃肠的意识，以预防导管相关血行感染，并提高喂养效率 |
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医务人员在中心静脉导管使用目的的认识程度上存在很大分歧。尤其是普通病房 |
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普通病房中心静脉导管的管理上存在一定缺陷，不必要导管日所占比例较大 |
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加强有关中心静脉导管合理使用及早期拔除的意识，每日评估 |
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研究局限性 |
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导管相关血行感染例数太少，不能完成导管相关血行感染危险因素分析 |
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结论 |
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ICU及普通病房中心静脉导管的使用人群及危险因素方面存在明显差异 |
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ICU患者置管时间短，但特殊用途多；普通病房则相反 |
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通过降低置管时间来预防感染发生，在普通病房效果较好，在ICU中可能性不大 |
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评论 |
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[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见 |
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我们天天在做中心静脉插管，但很少关注为什么做 |
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有三分之一的导管放置，是因为没有外周静脉通道。也许这部分导管能够再少放几根？ |
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有时候我们甚至不清楚为什么放置 |
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普通病房在导管使用率上及导管相关性感染的发生上，一点不逊于ICU，可能还高于ICU |
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似乎提示这些年来ICU医护人员对中心静脉导管的双刃性认识越来越清晰了 |
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约有半数导管日用于抗生素治疗，中国医生会为这个原因放置导管吗？ |
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应该在我们的ICU里面也进行类似的研究，看看能得到什么结果 |
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准备做呢，欢迎大家参加 |
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