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促进国际与国内危重病医学界的学术交流
 促进危重病医学基础知识的普及和传播
     
 
    动脉血气分析六步法
    6-step Approach in ABGs        
整理及讲解：杜斌               
  摘录并翻译自：http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html
     
（CSCCM原创，转载请注明）
   
有声课件 有声课件－ABG病例分析
  [ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性
        [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]
  o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的
     
pH 估测 [H+]
(mmol/L)
7.00 100
7.05 89
7.10 79
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
   
  [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？
        pH < 7.35     酸血症
        pH > 7.45     碱血症
  o 通常这就是 原发异常
  o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒
  o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙
   
  [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
        在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同
       
酸中毒 呼吸性 pH ↓ PaCO2 ↑
酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO2 ↓
碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO2 ↓
碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO2 ↑
   
 
有声课件 有声课件－ABG病例分析
  [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？
        通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）
       
异常 预期代偿反应 校正因子
代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2
急性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] 升高 = ∆ PaCO2 /10 ± 3
慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ∆ PaCO2 / 10 )  
代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( ∆ HCO3- )  
急性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ∆ PaCO2 / 10 )  
慢性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ∆ PaCO2 / 10 )  
  o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常
   
  [ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）
        AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2
  o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L
  o 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L
      低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L
      （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）
  o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙
      •. AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释
      •. 怀疑中毒
  o OSM间隙 =  测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )
      •. OSM间隙应当 < 10
   
 
有声课件 有声课件－ABG病例分析
  [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系
    o 计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [ HCO3- ] 改变（∆ [ HCO3- ] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO3- ]
        如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间
      如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱
      •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒
      •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒
  o 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
       
      表1：酸碱失衡的特征
       
异常 pH 原发异常 代偿反应
代谢性酸中毒 ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↓
代谢性碱中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2 ↑
呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2 ↑ HCO3- ↑
呼吸性碱中毒 ↑ PaCO2 ↓ HCO3- ↓
     
      表2：呼吸性酸中毒部分病因
       
气道梗阻
•. 上呼吸道
•. 下呼吸道
o COPD
o 哮喘
o 其他阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）
神经肌肉异常
通气受限
CO2产量增加；
震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加
错误的机械通气设置
     
      表3：呼吸性碱中毒部分病因
       
CNS刺激：
发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染
低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2
化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞
药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素
妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进
错误的机械通气设置
     
      表4：代谢性碱中毒部分病因
       
低血容量伴 Cl- 缺乏
o GI 丢失 H+：
    呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染
o 肾脏丢失 H+：
    袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）
低血容量
o 肾脏丢失 H+：
    水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），
    醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，
    高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗
         
      表5：代谢性酸中毒部分病因
       
阴离子间隙升高
o 甲醇中毒
o 尿毒症
o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒
o 三聚乙醛中毒
o 异烟肼
o 尿毒症
o 甲醇中毒
o 乳酸酸中毒a
o 乙醇b 或乙二醇b 中毒
o 水杨酸中毒
   a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因
   b 常伴随渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高
o GI 丢失 HCO3-
    腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道
o 肾脏丢失 HCO3-
    近端 RTA
    碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
o 肾小管疾病
    ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，
    醛固酮抑制剂或缺乏，
    输注 NaCl，TPN，输注 NH4+
         
      表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡
       
异常 特点 部分病因
呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒
pH ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↑
• 心跳骤停
• 中毒
• 多器官功能衰竭

呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒
pH ↑ HCO3- ↑ PaCO2 ↓
• 肝硬化应用利尿剂
• 妊娠合并呕吐
• COPD过度通气

呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH 正常 HCO3- ↑ PaCO2 ↑
• COPD应用利尿剂, 呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症
呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒
pH 正常 HCO3- ↓ PaCO2 ↓
• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
• 晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH 正常 HCO3- 正常  
• 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,
  NG吸引, 利尿剂等
         
         
 
有声课件 有声课件－ABG病例分析
  [ 建议阅读文献 ]
  • Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.
  • Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256.
  • Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.
  • Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.
 
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
     
   
   
 
 
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