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    细说 APACHE II 评分
    Explication for APACHE II        
整理及讲解：杜斌               
   
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（CSCCM原创，转载请注明）
     
  [ 有关名称 ]
  •. APACHE 的英文全称为 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，中文译为 急性生理与慢性健康评分
  •. 有个别文献也将 APACHE 的全文写为 Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation，尽管出处不详
       
  [ 内容 ]
  •. APACHE II 评分 包括三部分，即 急性生理评分、年龄评分 及 慢性健康评分
     
     
  急性生理评分 （Acute Physiology Score, APS）
  •. 基本原则
  o APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值
  o 对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值
  o 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值
  •. 具体说明
  o 体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加 0.3 或 0.5 度进行评分
        因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）
  o 平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算
        收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然
  o 心率：根据心室率评分
  o 呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）
  o 氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合
        采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2
此时可采用经验公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，仅适用于鼻导管且氧流量 < 6 lpm时)，或见下表
       
  A-aDO2  =  FiO2 x (PB-PH2O) – PaCO2 / RQ – PaO2
                  =  FiO2 x (760 – 74) – PaCO2 / 0.8 – PaO2  =  713 x FiO2 – PaCO2 / 0.8 – PaO2
  A-aDO2：肺泡动脉氧分压差， FiO2：吸入氧浓度， PB：大气压， PH2O：水蒸气压， RQ：呼吸熵
       
  鼻导管 面罩
  氧流量(lpm) 1 2 3 4 5 6 8 15 重复吸入
   FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70
           注：使用鼻导管时氧流量应 < 6 lpm
      » 如 FiO2 < 0.5，根据 PaO2 进行评分，此时估测 FiO2 的准确性不会影响评分结果
      » 如 FiO2 ≥ 0.5，根据 A-aDO2 进行评分，此时估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分结果
        （FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性
   例如，规定使用储氧面罩时 FiO2 定为 0.80）
  o 动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
  o 血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
  o 血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
  o 血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
      » 注意：肌酐过低也有分 (SCr < 0.6 mg/dL 或 53 μmol/L 时为 2 分)
      » 急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值 x 2，而非将肌酐数值 x 2后再进行评分
      » 急性肾功能衰竭 的定义为：
           每日尿量< 410 ml，每日肌酐升高> 1.5 mg/dL 或 132.6 μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）
  o 血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
  o 白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者
  o 格拉斯哥昏迷评分 （GCS）：
      » 使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS  （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）
      » 两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分
      » 有人工气道的患者进行语言评分时应采用 5-3-1 评分（见下表）
      » 应计算 15 - GCS 的结果后与其他急性生理评分相加
       
最佳语言反应   插管患者“语言”   最佳运动反应   最佳睁眼
5
定向力好
言语错乱
只能说出单词
只能发音
无反应
5
定向力好
介于两者之间
无反应
6
遵嘱活动
疼痛定位
屈曲：收回
屈曲：去皮层
伸展
无反应
4
自主
命令
疼痛
无反应
4 3 5 3
3 1 4 2
2   气管插管或气管切开 3 1
1   患者语言评分使用此列 2    
      1    
  o 血HCO3：当没有血气结果时使用此项
          （不建议不查血气，因为这将没有氧合及pH两项评分结果）
  •. 急性生理评分应为各项评分的总和
  •. 如有缺项，应视为正常，即评0分
     
     
  年龄评分
   
年龄（岁） ≤ 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 ≥ 75
分值 0 2 3 5 6
     
     
  慢性健康评分
  •. 入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断
  •. 相关诊断标准见下表
   
肝脏 活检证实的肝硬化及明确的门脉高压；既往因门脉高压引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭 / 肝性脑病 / 肝昏迷
心血管 纽约心脏病协会心功能IV级
呼吸 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；或明确的慢性低氧、CO2潴留、继发性真红细胞增多症、重度肺动脉高压(> 40 mmHg) 或 呼吸机依赖
肾脏 接受长期透析治疗
免疫功能 应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗，化疗，放疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS
  •. 符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分
  o 择期手术后入ICU，为2分
  o 急诊手术或非手术后入ICU，为5分
  •. 若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）
     
       
  最终 APACHE II 评分 = 急性生理评分 + 年龄评分 + 慢性健康评分
  •. APACHE II 评分的理论最高值为 71 分
     
       
  预期病死率的计算
  •. 计算 APACHE II 评分
  •. 判断是否为急诊手术
  o 急诊手术 定义为：由计划手术开始24小时内进行的手术
  •. 确定入ICU的诊断分类系数（或权重）
  o 见附录中相应表格
  o 根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数
      例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回ICU。此时，诊断分类系数应选择：
      手术栏目中的 admission due to chronic cardiovascular disease (-1.376)，而非 GI surgery for neoplasm (-0.248)
  o 如列举项目均与患者情况不符合，应根据导致患者入ICU的主要罹患器官或系统确定系数（在表格的下部）
      例如，患者因急性肾功能衰竭导致的高钾血症入ICU，应选择表格左半部分下方的 Metabolic/renal (-0.885)
  •. 根据以下公式计算预期病死率
  o 病死率指住院病死率而非ICU病死率
     
  ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 评分 x 0.146) + (0.603, 若为急诊手术) + (诊断分类系数)
  其中：R 为预期病死率
     
       
  The APACHE II Severity of Disease Classification System
   
 

Physiologic  Variable

+4

+3

+2

+1

0

Score

Temperature – rectal (°C)

≥ 41°
≤ 29.9°

39 - 40.9°
30 - 31.9°


32 - 33.9°

38.5 - 38.9°
34 - 35.9°

36 - 38.4°

MAP – mmHg

≥ 160
≤ 49

130 - 159

110 - 129
50 - 69

70 - 109

HR (ventricular response)

≥ 180
≤ 39

140 - 179
40 - 54

110 - 139
55 - 69

70 - 109

RR – (non-ventilated or ventilated)

≥ 50
≤ 5

35 - 49


6 - 9

25 - 34
10 - 11

12 - 24

Oxygenation: A-aDO2 or PaO2 (mmHg):

a. FiO2 ≥ 0.5: A-aDO2

≥ 500

350 - 499

200 - 349

< 200

b. FiO2 < 0.5: PaO2

< 55

55 - 60

61 - 70

> 70

Arterial pH

≥ 7.7
< 7.15

7.6 - 7.69
7.15 - 7.24


7.25 - 7.32

7.5 - 7.59

7.33 - 7.49

Serum Na (mmol/L)

≥ 180
≤ 110

160 - 179
111 - 119

155 - 159
120 - 129

150 - 154

130 - 149

Serum K (mmol/L)

≥ 7
< 2.5

6 - 6.9


2.5 - 2.9

5.5 - 5.9
3 - 3.4

3.5 - 5.4

Serum Cr (mg/dL)
(double point score for ARF)

≥ 3.5

2 - 3.4

1.5 - 1.9
< 0.6

0.6 - 1.4

Hct (%)

≥ 60
< 20

50 - 59.9
20 - 29.9

46 - 49.9

30 - 45.9

WCC (x 109/L)

≥ 40
< 1

20 - 39.9
1 - 2.9

15 - 19.9

3 - 14.9

GCS (Score = 15 – actual GCS)

A Acute physiology score (APS)

Serum HCO3 (venous, mmol/L) (not preferred, use if no ABGs)

≥ 52
< 15

41 - 51.9
15 - 17.9


18 - 21.9

32 - 40.9

22 - 31.9

         
  B Age Points
  Assign points to age as follows:
 
Age (yrs) ≤ 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 ≥ 75
Points 0 2 3 5 6
       
  C Chronic Health Points
  If the patient has a history of severe organ system insufficiency or is immunocompromised assign points as follows:
  a. for nonoperative or emergency postoperative patients – 5 points
  b. for elective postoperative patients – 2 points
  Definitions:
  Organ insufficiency or immunocompromised state must have been evident prior to this hospital admission and conform to the following criteria:
 

Liver

Biopsy proven cirrhosis and documented portal hypertension; episodes of past upper GI bleeding attributed to portal hypertension; or prior episodes of hepatic failure / encephalophathy / coma

Cardiovascular

New York Heart Association Class IV

Respiratory

Chronic restrictive, obstructive, or vascular disease resulting in severe exercise restriction, i.e., unable to climb stairs or perform household duties; or documented chronic hypoxia, hypercapnia, secondary polycythemia, severe pulmonary hypertension (> 40 mmHg), or respiratory dependency

Renal

receiving chronic dialysis

Immunocompromised

The patient has received therapy that suppresses resistance to infection, e.g., immunosuppression, chemotherapy, radiation, long-term or recent high doses steroids, or has a disease that is sufficiently advanced to suppress resistance to infection, e.g., leukemia, lymphoma, AIDS
       
     
  APACHE II Score
   
    A Acute physiology score (APS)
    B Age Points
    C Chronic Health Points
    Total APACHE II score = A + B + C =
   
    Emergency surgery:       Yes       No
    Diagnostic category weight:
    Probability of Death:
     
       
  Principal Diagnostic Categories Leading to ICU Admission
   
 
Nonoperative patients Postoperative patients
Respiratory failure or insufficiency from:  
Asthma/allergy -2.108 Multiple trauma -1.684
COPD -0.367 Admission due to chronic cardiovascular dis. -1.376
Pulmonary edema (noncardiogenic) -0.251 Peripheral vascular surgery -1.315
Postrespiratory arrest -0.168 Heart valve surgery -1.261
Aspiration/poisoning/toxic -0.142 Craniotomy for neoplasm -1.245
Pulmonary embolus -0.128 Renal surgery for neoplasm -1.204
Infection 0 Renal transplant -1.042
Neoplasm 0.891 Head trauma -0.955
Cardiovascular failure or insufficiency from: Thoracic surgery for neoplasm -0.802
Hypertension -1.798 Craniotomy for ICH/SDH/SAH -0.788
Rhythm disturbance -1.368 Laminectomy and other spinal cord surgery -0.699
Congestive heart failure -0.434 Hemorrhagic shock -0.682
Hemorrhagic shock/hypovolemia 0.493 GI bleeding -0.617
Coronary artery disease -0.191 GI surgery for neoplasm -0.248
Sepsis 0.113 Respiratory insufficiency after surgery -0.140
Postcardiac arrest 0.393 GI perforation/obstruction 0.060
Cardiogenic shock -0.259    
Dissecting thoracic/abdominal aneurysm 0.731    
Trauma: For postoperative patients admitted to the ICU for sepsis or postarrest, use the corresponding weights for nonoperative patients.
Multiple trauma -1.228
Head trauma -0.517
Neurologic:    
Seizure disorder -0.584    
ICH/SDH/SAH 0.723    
Other:    
Drug overdose -3.353    
Diabetic ketoacidosis 01.597    
GI bleeding 0.334    
If not in one of the specific groups above, then which major vital organ system was the principal reason for admission? If not in one of the above, which major vital organ system led to ICU admission postsurgery?
Metabolic/renal -0.885 Neurologic -1.150
Respiratory -0.890 Cardiovascular -0.797
Neurologic -0.759 Respiratory -0.610
Cardiovascular 0.470 Gastrointestinal -0.613
Gastrointestinal 0.501 Metabolic/renal -0.196
  To compute predicted death rates for groups of acutely ill patients, for each individual compute the risk (R) of hospital death with the following equation; then sum the individual risks and divide by the total number of patients
     
  ln (R / 1-R) = -3.517 + (APACHE II score x 0.146) + (0.603, only if postemergency surgery) + (Diagnostic category weight)
 
 
（CSCCM原创，转载请注明）    
     
   
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