作者：许媛 |
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[ 背景 ] |
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本指南同时在 SCCM 官方网站 、Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33 及 Crit Care Med Vol. 37 全文发布 |
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CSCCM 进行了翻译和推荐 |
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| （CSCCM原创，转载请注明） |
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[ 本文结构 ] |
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一. |
关于营养评估 |
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二. |
更为明确肠内营养（EN）指导意见 |
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三. |
关于 PN 及 EN 添加 PN 的指征 |
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四. |
改进 PN 效果的措施 |
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在过去30多年临床营养的发展中，重症病人营养支持的进展更为突出，以往的“支持”更多强调的是如何改善代谢与营养支持的效果，减少营养丢失和保存无脂组织（LBM），避免相关并发症等 |
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随着研究、认识的深入，更为关注的危重症营养支持的目标是： |
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如何通过合理营养供给影响危重症预后，以及如何发挥营养素的药理作用。如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态 |
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因此，重症患者“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变 |
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迄今为止，国内外有关重症患者营养支持的指南近十个，有许多共识内容，目的是希望通过指南的实施导致营养支持治疗显著改进，通过循证医学指南影响医疗行为 |
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近期发表的 ASPEN/SCCM2009 营养指南（以下简称 2009指南）针对成年重症患者，具有普遍性，且有些推荐意见更加明确 |
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一．关于 营养评估 |
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因为没有适宜具有特点的营养评估指标，重症病人营养判断一直是个难点，这也是为什么没有确切的危重症营养不良发生率流行病学资料 |
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在ASPEN/SCCM指南中 |
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否定了内脏蛋白和是体重等人体测量的应用价值，同时强调喂养前应对病前营养状态及其影响因素、GI功能等情况进行评估 |
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后者更主要的意义在于确定营养治疗的时机、选择供给方式等 |
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尽管如此，动态血清蛋白和体重、肌力的测定对于营养治疗反应及营养状态评价应有意义 |
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二．更为明确 肠内营养（EN）指导意见 |
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1. |
早期EN |
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2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始 |
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与其它指南相同，2009指南推荐肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E) |
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后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障 |
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10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比： |
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降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果 |
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但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会 |
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但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率 |
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2. |
目前尚没有研究提供更可靠的客观指标判断肠道功能和确定开始喂养 |
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参考肠鸣音仍可能是较普遍采用的判断手段，但肠鸣音确实难以量化和判断EN应用，更多的是习惯，缺乏依据 |
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2009指南明确提出了：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B） |
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对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有意实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。动态评估在重症患者处理中总是应该掌握的原则，并适用于每一个脏器系统，除了治疗前状态外，治疗反应和效果的不断判断更为确实可靠 |
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就EN而言，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性，有些病人150~200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、ASP），而有些外科术后病人却能允许较高的胃残余量（GRV≤500ml），因此总是要考虑具体的病情特点 |
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3. |
应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量 |
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2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议，指出至少达到50%~65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。 |
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特别是应用营养免疫型肠内营养制剂 |
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以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响 |
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2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进 |
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4. |
关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确： |
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视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态” |
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为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态 |
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5. |
EN 添加 Gln 的建议： |
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以往多数指南强调烧伤、创伤重症患者肠内添加Gln有益，此次还增加推荐了综合性ICU患者使用的建议 |
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但并没有阐明非创伤和烧伤重症患者，什么情况下需要添加Gln，及其与肠内营养量的关系 |
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三．关于 PN 及 EN 添加 PN 的指征 |
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2009指南明确指出： |
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鉴于没有循证资料表明既往无营养不良的不能接受EN的危重病患者，7日内给与PN不能使病人获益 |
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故2009指南明确提出： |
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1. |
应当在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E 级） |
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2. |
ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）；住院5天内不应使用PN（E 级） |
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3. |
EN不足添加PN的（EN+PN）的选择： |
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仅在“7~10日后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)时，才可考虑添加 PN（E 级）” |
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4. |
术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN |
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ESPEN和澳新学会指南得建议于此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA（美国营养师学会）指南没有推荐意见 |
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5. |
预计PN疗程 ≤7天的病人，不需要进行营养治疗 |
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RCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN可获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。另有过度积极实施早期肠内营养的研究显示出增加VAP的发生率。但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000 kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平（~80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者 |
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不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是需要的 |
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关于如果EN不充分时添加PN的推荐意见，ESPEN和澳新学会指南相同，加拿大与ADA没有推荐。2006年ESPEN颁布的重症病人EN支持指南针对EN期间添加PN的指征的推荐意见指出：当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ；如果EN未能达到总热卡25~30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN （C）。关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”，此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐 |
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四．改进 PN 效果的措施 |
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1. |
允许性低热卡策略可能有助于改善预后，即80%目标热卡，避免过度喂养 |
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2. |
控制营养治疗期间的高血糖,（110–150 mg/dL为适宜（E 级） |
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此点同于加拿大学会指南，而ESPEN、澳新学会的指南等没有提及）。有研究显示糖的补充超过4mg/kg.min，将增加高血糖的发生率 |
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3. |
添加Gln（0.5g/kg.d） |
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4. |
PN期间仍然需要努力尝试肠道喂养 |
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5. |
肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，≤60% ~70%目标喂养量，或11–14 kcal/kg 实际体重/day ，或22–25 kcal/kg IBW/day |
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蛋白质补充量：2.0 g/kg IBW/day (BMI 30–40), 或2.5 g/kg IBW/day (BMI≥40) |
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关于指南中推荐的“入ICU第1周进行PN的重症患者，应使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）”的意见，主要与ω-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关。由于其代谢产物具有强烈的促进炎症反应的作用,包括血管和平滑肌收缩,毛细血管通透性增高,促进血小板聚集、白细股趋化作用和免疫抑制。与组织水肿、过度的炎症反应和免疫抑制有关。而ω-3脂肪酸代谢产物的生理效应较其降低100倍，故近年来受到关注。但ω-6脂肪酸是必需脂肪酸的来源，一周以上不补充会导致EFA的缺乏。这可能与指南的推荐意见相关。但加拿大等指南认为目前有关脂肪乳剂类型的推荐意见的临床证据尚不充分。而单能源补充的弊端也许更加严重，降低ω-6脂肪乳剂的比例和增加ω-3与ω-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有助于降低其不良影响，也可能是今后发展的趋势 |
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各类指南是以现有的临床研究结果为依据提出推荐意见，但不同时期、地区和研究对象等均可能对研究结果产生影响。不同的营养指南多数建议是达到共识的，新的指南更加明确和完善。对于不同的推荐意见，读者应阅读其研究内容，详细了解、分析其原因，才能对你的病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益 |
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（CSCCM原创，转载请注明） |
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[相关内容]：成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会 -- 翻译及推荐 |
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