| 机械通气策略 | ||
| » | 对于ARDS病理生理改变，以及机械通气相关的并发症，尤其是气压伤和容积伤的深入了解 | |
| 使得人们对于目前采取的机械通气策略进行重新评价 | ||
| » | 在ARDS，仅有小部分肺参与通气 | |
| 这表明这部分肺组织必须接受大部分潮气量，从而很容易发生肺泡过度膨胀 | ||
| 一些动物试验提示，肺泡过度膨胀能够加重肺损伤，并造成气压伤。（参见 气压伤） | ||
| » | 近期证据显示，ARDS使用 4 - 6 ml/kg 潮气量是安全的，并且能够防止肺泡过度膨胀 | |
| » | 由于上述原因，ARDS患者应当使用小潮气量通气，而不是采用传统的 10 - 15 ml/kg 潮气量 | |
| » | PEEP应当设置在压力容积曲线的低位转折点以上 | |
| 静态压力容积曲线的低位转折点代表大多数肺泡的开放压力 | ||
| 将PEEP维持在低位转折点以上可以避免呼气相肺泡塌陷及其伴随的剪切力损伤。（参见 压力容积曲线） | ||
| » | 不同患者的适宜PEEP差异很大, 但多数情况下应介于 10 - 20 cm H2O 之间 | |
| » | 必须权衡PEEP的益处及其副作用。（参见 PEEP的作用） | |
| 目前对于ARDS患者推荐采用的机械通气策略包括： | ||
| a) | 小潮气量通气（伴或不伴允许性高碳酸血症）以预防肺泡过度膨胀。（参见 允许性高碳酸血症） | |
| b) | 采用PEEP使肺泡复张，以防止周期性肺不张。（参见 肺力学） | |
| » | 避免大潮气量并限制气道压力是肺保护性通气策略的重要组成部分，然而，临床研究的结果相互矛盾 | |
| 在一项50名ARDS患者的研究中，定压和定容通气结合允许性高碳酸血症能够明显降低病死率（与APACHE II评分计算的预期病死率相比） | ||
| 尽管这项研究结果令人鼓舞，但并非随机研究 | ||
| 近期2项随机试验对ARDS高危患者采用压力和容量限制的通气策略进行了研究 | ||
| 与早期的非随机研究不同，一项研究显示，压力和容量限制通气不仅没有降低病死率，反而增加并发症 | ||
| » | 另一项研究采用压力和容量限制通气并结合新的PEEP策略，以防止复张肺泡再次塌陷 | |
| 研究证实了这一通气策略的有益作用 | ||
| 53例ARDS患者随机分为传统通气和保护性通气组 | ||
| 传统通气采用维持满意氧合的最低PEEP以及 12 ml/kg 体重的潮气量，以维持动脉CO2水平正常（35 - 38 mm Hg） | ||
| » | 保护性通气策略指： | |
| 将呼吸末压力设置在静态压力容积曲线低位转折点以上，潮气量小于 6 ml/kg，允许性高碳酸血症以及优先使用压力限制通气 | ||
| 与传统通气策略相比，保护性通气策略能够改善28天存活率，增加脱离呼吸机比例，减少气压伤 | ||
| » | 第2项研究支持以下理论： | |
| 即潮气性肺不张以及剪切力损伤能够加重肺损伤，使用PEEP能够防止肺不张并保持肺开放（"肺开放策略"） | ||
| » | 根据病理生理学概念以及临床试验的有限治疗，ARDS患者机械通气设置应遵循以下推荐意见： | |
| a) | 即使无需设置PEEP改善氧合，经验性设置足够的PEEP（即10 cm H2O）以防止潮气性肺不张 | |
| b) | 采用 4 - 7 ml/kg 潮气量以减少肺泡过度膨胀 | |
| c) | 只要情况允许，尽快降低 FiO2 至 < 60%。（参见 氧中毒） | |
| d) | 使用PEEP以降低FiO2，同时避免血流动力学不稳定或气道压力过度升高 | |
| » | 定容通气（VCV）以及“压力控制通气"（PCV）均为可以选择的ARDS机械通气模式 | |
| 定容通气时需要设置潮气量和吸气流速. 可以预测分钟通气量（VE = TV x RR） | ||
| 压力控制通气时需要设置气道压力和吸气时间。潮气量和分钟通气量受到设置压力，吸气时间和肺顺应性的影响 | ||
| » | 究竟采用压力控制通气抑或容量控制通气，需要根据控制气道压力更重要，还是控制潮气量和分钟通气量更为重要 | |
| 定容通气保证潮气量和分钟通气量，但是无法直接控制气道压力，出现气体陷闭或肺顺应性恶化时气道压力将升高 | ||
| 相反，压力控制通气严格控制气道压力, 但潮气量和分钟通气量并不恒定 | ||
| » | 最后，与选择定容通气或压力控制通气模式相比，设置适当的潮气量和气道压力目标更为重要 | |